眼外傷后視覺功能綜合評價1例

檀思蕾，俞曉英，王 萌，夏文濤

（1.蘇州大學醫學部法醫學系，江蘇蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

訴訟與案例Litigation and Case Report

眼外傷后視覺功能綜合評價1例

檀思蕾1，2，俞曉英2，王 萌2，夏文濤2

（1.蘇州大學醫學部法醫學系，江蘇蘇州215123；2.司法部司法鑒定科學技術研究所上海市法醫學重點實驗室上海市司法鑒定專業技術服務平臺，上海200063）

法醫臨床學；眼外傷；視覺功能；綜合評價

1 案例

1.1 簡要案情

李某，男，15歲，于2016年3月11日在學校操場游戲時被同學踢出的足球猛擊右眼部致傷，傷后經臨床治療，仍遺留視物模糊不適等癥狀。李某及其家長據此要求學校與肇事同學家長共同承擔賠償責任，為確定賠償數額，遂提出傷殘等級司法鑒定的委托，同時李某的家長考慮李某年齡與生理發育特點，認為其視覺功能有可能發生進一步損害，為維護李某的合法權益，要求司法鑒定機構一并對其視覺功能進行全面綜合評價。本研究所司法鑒定中心受理了本案的鑒定。

1.2 病史摘要

2016年3月14日某醫科大學附屬醫院眼科門診：訴右眼足球擊傷3天，感局部疼痛伴視物不清。眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.12，矯正可達0.3，左眼（裸眼）視力0.8；右眼輕度結膜充血，角膜明，前房中深，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射可，晶體明，眼底玻璃體出血混濁，上方著，散瞳后見后極部視網膜水腫伴灰白色改變，累及黃斑區，上方可見視網膜前點塊狀出血，未見明顯裂孔；左眼未見異常。診斷：右眼底出血，視網膜震蕩。

2016年3月17日復診，眼科檢查：右眼后極部視網膜水腫、灰白，顳上方少量出血。

2016年3月24日復診，眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.2，矯正可達0.3；右眼前節（-），上方玻璃體出血混濁，散瞳后見后極部視網膜水腫，呈灰白色改變，累及黃斑，上方視網膜可及視網膜前出血。診斷：右眼底出血。

2016年3月28日復診，眼科檢查：右眼后極部視網膜水腫，上方散在出血點。

2016年4月22日復診，眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.2，矯正可達0.5，左眼（裸眼）視力1.0；右眼底視盤界清、色可，視網膜平伏，顳側視網膜色灰，反光增強、彌散，黃斑區中心凹光反射不見；左眼未見明顯異常。

2016年8月13日復診，眼科檢查：右眼（裸眼）視力0.3，未查矯正視力，左眼（裸眼）視力1.0；雙眼外觀正常，前節（-）；右眼底視網膜平伏，色淡伴萎縮樣改變（以鼻上象限為主），左眼底未見明顯異常。

1.3 法醫學眼科檢驗

神志清，在家長陪同下步入檢查室，對答切題，查體合作。訴本次外傷前雙眼視力基本相當，裸眼視力均在1.2以上。本次遭足球踢傷右眼部后即感右眼視物模糊，至今雖有所好轉，但仍較傷前明顯變差，且視物不適感明顯，易感視疲勞。

視力表投影儀檢查遠視力：右眼0.4-2，-1.00DS-0.50DC×165→0.6-2；左眼1.2+2。

非接觸眼壓計測量眼壓：右眼15.3mmHg；左眼16.2mmHg。

裂隙燈檢查：右眼角膜明，前房中深，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔整圓，直徑3mm，直接對光反射欠靈敏且不夠持久，間接對光反射存在，晶體在位、尚透明；左眼角膜明，前房中深，房水清，虹膜紋理清晰，瞳孔整圓，直徑3mm，直接、間接對光反射均靈敏且持久，晶體在位、透明。

直接檢眼鏡并眼底照相檢查：右眼底視網膜平伏，上方血管弓處大片狀視網膜下瘢痕伴視網膜萎縮灶，累及黃斑區，并見視網膜前膜形成，后極部可見視網膜點片狀萎縮，黃斑區中心凹光反射不見，視盤邊界清、色澤可（圖1）；左眼底視網膜平伏，黃斑區中心凹光反射清，視盤邊界清、色澤可。

圖1 眼底照相結果

眼底光相干斷層掃描（Optical coherence tomography，OCT）檢查：右眼黃斑區中心凹上方及鼻側區域視網膜神經上皮層高度降低呈萎縮改變，橢圓體層及光感受器外節層缺失，視網膜色素上皮層（retinal pigmentepithelium，RPE）結構紊亂，視網膜前膜形成（圖2）。右眼視盤上方視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度下降，余方位厚度與左側對稱，尚屬正常范圍。左眼黃斑區及視盤掃描未見異常。

微視野檢查：左、右眼黃斑區視網膜光敏感度分別為16.8、9.4 dB。右眼上方視網膜光敏感度顯著下降。

電腦視野計檢查動態視野：左眼視野范圍未見明顯異常；右眼上方及顳側視野邊界基本正常，下方及鼻側視野略呈向心性縮小，伴該區域視野范圍內可見島狀暗區（累及中心區域），通過計算視野有效值估算殘余視野范圍直徑介于60°～120°之間（圖3）。

圖2 眼底OCT檢查結果（右眼）

圖像翻轉視誘發電位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）檢查：雙眼波形均分化良好，多個視角（199'、100'、50'、25'、12'、6'）刺激圖像均可見右眼P100波振幅明顯低于左眼，潛伏期略延遲（圖4）。

視功能分析儀檢查對比敏感度（contrastsensitivity function，CSF）：右眼CSF值在多數空間頻率區域均低于正常參考值范圍，且在各空間頻率區相對于左眼均呈明顯下降，左眼CSF值在正常范圍；雙眼同時視時與左眼單視基本相當（圖5）。采用Titmus立體視圖譜檢查立體視功能：雙眼注視時立體視功能中度障礙（4/9）。

圖4 PRVEP檢查結果

圖5 CFS檢查結果

1.4 視覺功能綜合評價意見

李某因外傷致右眼部挫傷，右眼底玻璃體積血、視網膜出血累及黃斑區，后遺右眼視力較左眼明顯降低，視野缺損累及中心區域，右眼對比敏感度下降，雙眼立體視功能障礙。綜合評價其右眼存在一定的視覺功能障礙，屬輕度異常（或者屬略低于正常水平），且右眼視功能障礙不利于形成良好的立體視。

2 討論

2.1 創傷性視網膜損傷的形成機制

眼視網膜由神經組織和血管組織構成。眼外傷與許多全身性疾病（如高血壓、動脈硬化、血液病、免疫系統病）或眼局部病變（如炎癥、變性等）均可使視網膜血管及神經發生病理性改變。如果血-視網膜屏障受損，可發生視網膜水腫、滲出及出血，從而引起視功能障礙。

2.1.1 視網膜瘢痕

外傷后視網膜各種炎癥因子、細胞活性物質由損傷局部向外周彌散可誘導外周視網膜瘢痕形成。在此過程中，外傷、變形、變性等原因可先使脈絡膜內層的玻璃膜發生破裂，從而形成脈絡膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV），進而引起周圍RPE層結構紊亂。如果破裂發生于眼底后極部，尤其是黃斑區附近，脈絡膜毛細血管則可由此裂隙向內生長而形成CNV。這些新生血管壁的韌性較差，容易造成滲出、出血，從而引起機化，最終促進視網膜瘢痕形成。同時，脈絡膜的血液循環重組可使視網膜瘢痕周圍RPE層繼發性萎縮，最終被不斷擴張的萎縮環所環繞[1]。隨著時間延長萎縮區域會逐漸擴大，導致眼部結構和功能的破壞，嚴重損害視功能。

2.1.2 視網膜前膜

視網膜前膜（epiretinal membrane of macular，ERM）是一種位于視網膜內界膜與玻璃體后界膜之間、以細胞增生形成纖維膜為主要病變的眼底疾病，通常發生在黃斑區或其附近。可分為原發性與繼發性視網膜前膜。原發性ERM常發生于有玻璃體脫離的眼，老年人多見。繼發性ERM通常合并有其他的視網膜病變，可見于外傷后。外傷后機體在對局部損傷進行修復的過程中，通過細胞在黃斑處的遷移、定位并增殖，形成繼發性纖維增殖膜（即ERM）。病變晚期癥狀主要有視物變形、視物變小、閃光感及不同程度的視力減退。

2.2 對比敏感度及其對視功能的影響

與中心視力、視野相仿，CSF也屬于形覺檢查方法，能反映視覺系統對不同空間頻率和視標對比度的分辨能力，有助于更加全面地評價視功能水平。某些疾病在用視力表還不能查出視力減退時就可表現出CSF曲線的異常。有研究[2]表明，增生性視網膜前膜在視力改變之前可出現全空間頻率CSF顯著性降低，表現出已有形覺功能的損害。臨床眼科工作者對視網膜震蕩傷患者進行研究時發現[3]，此類傷眼患者均有視物模糊之主訴，而按目前常規的視力表視力檢查方法常難以發現其存在視功能異常。如加用CSF測定，即可使異常得以清晰顯現，當亮度對比降低時，傷眼分辨物像能力顯著下降，從而證實此類傷眼的視功能確有缺陷。目前，已有CSF應用于許多眼科疾病（如白內障、青光眼及高眼壓、屈光不正、斜視、弱視、眼底病、視神經病變等）篩查與療效評估等研究的報道，且正不斷在臨床實踐中得以進一步推廣。

2.3 視功能綜合評價

日常生活中良好視覺功能的實現，依賴于良好的單眼視與雙眼視。一般認為，視覺功能包括形覺、光覺、色覺和立體視覺等多個方面，其中任何一方面受損，其日常生活視功能就會受到一定程度的損害。以往對于視功能的評價偏重于形覺的檢測，通常局限于單眼的視力與視野，且主要檢測高亮度對比時的情形，與日常生活實際情況存在明顯差異，不能滿足對視功能進行全面評價的要求。近年來對于CSF研究的興起，使人們認識到CSF與對比度視力同樣可以作為評價視覺功能的重要指標[4]。視覺功能綜合分析技術綜合了多種技術手段，為我們客觀評價雙眼視功能提供了可能性。目前認為，對于視覺功能的綜合評價，不能局限于單一的視力或者視野檢測，而應采用多技術手段，并結合損傷基礎與眼球結構改變，全面分析、綜合評定。

本案例中，眼外傷法醫學鑒定人對李某的視功能檢驗發現：（1）受傷的右眼中心遠視力低于左眼，最好矯正視力降低至接近正常水平；（2）黃斑微視野檢查示右眼黃斑區視網膜光敏度明顯降低，進一步顯示該眼后極部中心區域視網膜功能受損，與眼底OCT等形態學檢查結果可以相互印證；（3）右眼下方及鼻側局限性視野缺損累及中心區域，殘余視野直徑介于60°～120°之間，符合輕度視野缺損范疇，與眼底檢查所見右眼底上方血管弓處大片視網膜病灶以及OCT所示黃斑中心凹上方及鼻側視網膜存在異常改變、視盤上方視網膜神經纖維層厚度下降等均具有良好的吻合性；（4）PRVEP檢查示兩眼波形分化均良好，但多個視角（199'、100'、50'、25'、12'、6'）刺激圖像下均可見右眼P100波振幅明顯低于左眼，伴潛伏期略有延遲，但以前者為主，支持右眼視力明顯差于左眼；（5）CSF檢查示右眼數值較左眼明顯下降且低于正常范圍，而雙眼同時視時與左眼單視基本相當，支持右眼后極部結構改變累及功能；（6）雙眼立體視檢查發現雙眼注視時立體視功能障礙達中等程度。結合損傷后病歷所顯示的傷情，李某右眼鈍挫傷史明確，傷后發生一系列眼底病變，具有引起視功能下降的損傷基礎。雖然其右眼中心遠視力水平未達到中度視力損害的程度，視野也未達中度視野缺損，但根據檢查結果，可見其上述視力與視野水平均有一定下降，加之CSF降低，足以影響其雙眼視與立體視覺的形成[5]，可以影響日常生活視功能，且隨著時間推移、年齡增長，不排除視網膜損害及其視覺功能障礙進一步加重的可能。

2.4 結論

在現行由兩院三部發布實施的《人體損傷程度鑒定標準》《人體損傷致殘程度分級》中，仍單純以“最高矯正視力”、“視野缺損殘存視野有效值”等作為評定視覺功能障礙所致損傷程度及傷殘等級的依據，未充分、全面考慮其在日常生活中的適用性，不能真實反映實際生活中的視功能狀況。隨著WHO于2003年提出以“日常生活視力”作為評價視力損害的依據，“日常生活視力”的概念越來越受到司法鑒定人的關注。CSF與立體視功能檢查既擴大了視功能形覺檢查的內容，又相對獨立于形覺感受，能更好地評價日常生活視力。筆者認為，今后在進行眼外傷案件視力水平評估時，可根據眼球結構損害情況，在進行相應視功能障礙的檢查時適當引入CSF與立體視功能的檢查方法，考慮損害后果對日常生活的影響，綜合評價被鑒定人的日常生活視功能水平，盡可能全面保護傷者的合法權益。

[1]Sarks J，Tang K，Killingsworth M，et al.Development of Atrophy of the Retinal Pigment Epithelium Around Disciform Scars[J].Digest of the World Core Medical Journals，2006，90（4）：442-446.

[2]李潔，戴虹，夏群，等.對比敏感度對特發性黃斑前膜的視功能評價[J].眼科，2006，15（4）：253-257.

[3]韓芷敏，曹國平.視網膜震蕩傷患者對比敏感度的臨床探討[J].實用臨床醫藥雜志，2000，（2）：140-141.

[4]王萌，夏文濤，王旭.視覺功能檢查及客觀評定的法醫學原則與方法[M].北京：科學出版社，2015，（5）：127-133.

[5]林慧敏，陳瑤，封利霞.屈光參差與立體視功能的相關性分析[J].安徽醫科大學學報，2016，51（10）：1514-1516.

（本文編輯：陳捷敏）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1671-2072.2017.03.018

1671-2072-（2017）03-0094-05

2016-12-02

“十三五”國家重點研發計劃（2016YF0800701）；上海市法醫學重點實驗室資助項目（17DZ2273200）；上海市司法鑒定專業技術服務平臺資助項目（16DZ2290900）

檀思蕾（1993—），女，碩士研究生，主要從事法醫臨床學研究。E-mail：TSLmail123456@163.com。

俞曉英（1986—），女，主管技師，法醫師，主要從事法醫臨床學鑒定與實驗室檢驗的研究。E-mail：yuxy@ssfjd.cn。

通信作者：夏文濤（1967—），男，研究員，主任法醫師，碩士研究生導師，主要從事法醫臨床學的鑒定與研究。

E-mail：xiawentao629@163.com。