彩色多普勒超聲評價脛骨橫向骨搬移術治療老年糖尿病足的臨床療效

劉 毅 唐哲明 毛慶龍 何 勇 孔 靖 梁國榮 蘆 慎 楊小輝

(柳州市工人醫院手足外科，廣西 柳州 545000)

彩色多普勒超聲評價脛骨橫向骨搬移術治療老年糖尿病足的臨床療效

劉 毅 唐哲明 毛慶龍 何 勇 孔 靖 梁國榮 蘆 慎 楊小輝

(柳州市工人醫院手足外科，廣西 柳州 545000)

目的 利用彩色多普勒超聲對脛骨橫向骨搬移術治療老年糖尿病足(DF)的臨床應用進行評價。方法 老年DF患者38例，行脛骨橫向骨搬移術治療，采用彩色多普勒超聲對手術前后老年患足的下肢動脈管壁、管腔及血流動力學改變進行評價。結果 經脛骨橫向骨搬移術治療后，老年患者下肢動脈管徑彩超斑塊率、狹窄率、閉塞率均較手術前下降，但只有狹窄率手術前后的差異有統計學意義(P<0.05)；手術后，患者的兩側股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的管腔內徑均明顯增大(均P<0.05)；兩側股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的血流平均速度均明顯減慢(均P<0.05)；兩側股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的血流量均明顯增加(均P<0.05)。結論 彩色多普勒超聲檢測能客觀反映脛骨橫向骨搬移術后老年DF患者的血管病變程度，無創傷、簡便易行、便于老年人接受，有助于對脛骨橫向骨搬移術的臨床效果提供血流動力學的依據。

彩色多普勒超聲；脛骨橫向骨搬移術；糖尿病足

糖尿病足(DF)是由于糖尿病血管、神經性病變引起下肢異常的總稱，因合并感染而引起的肢端壞疽者稱糖尿病肢端壞疽，是DF發展的一個嚴重階段〔1〕。利用骨搬移可使下肢血管再生，重建DF患者的下肢血運，從而早期治療足部潰瘍，阻止病變向嚴重情況發展〔2〕。本課題采用彩色多普勒超聲評估脛骨橫向骨搬移術治療老年DF的臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年6月至2015年12月在柳州市工人醫院手足外科住院的38例DF患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準〔3〕。男15例，女23例，年齡45～72〔平均(56.41±4.62)〕歲。按照Wagner分級法進行DF分期，其中3期22例，4期16例；右足25例，左足13例。潰瘍發生部位：足趾19例，足背6例，足跟6例，足底7例；潰瘍程度：干、濕性壞疽16例，骨髓炎22例。

1.2 手術方法 所有患者入院后每天監測一次血糖，術前均行下肢靜脈超聲排除下肢大血管病變，對出現合并嚴重感染的患者進行徹底清創處理，通過置入負壓封閉引流術(VSD)控制感染，后行脛骨橫向骨搬移術。手術方式：患者取仰臥位，常規鋪巾消毒，待麻醉平穩后，于脛骨中斷內側弧形切開皮膚，切口長約12～15 cm，分離皮下組織至骨膜，沿脛骨內側切開骨膜，注意盡量不要破壞骨膜的完整性，在脛骨內側確定搬移骨窗的大體范圍，約12 cm×2 cm，在打開的骨窗內嵌入2枚3 mm搬移外固定針，利用鋸和鉆頭分離需要骨搬移骨塊，在骨窗近、遠端各嵌入2枚4.0 mm外固定針與骨針保持同一水平，在脛骨及搬移骨塊上安裝已制定好的外固定架，標記骨搬移方向，逐層縫合骨膜、皮膚，包扎切口。

1.3 術后處理 手術后第5天復行脛腓骨X線檢查，開始進行骨搬移，向遠端每天搬移1 mm，分3次完成，共搬移21 d，X線片復查，等待3 d后朝相反方向往回搬移，再進行21 d后結束搬移，骨塊復位后繼續佩戴外固定架4 w，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。

1.4 彩色多普勒檢測 使用Philips Hdiixe彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～12 MHz，所有患者手術前后取仰臥位和俯臥位，主要觀察腘動脈、兩側股總動脈、脛后和足背動脈，測量動脈內徑以及動脈硬化斑塊厚度，計算管徑狹窄率，常規管徑測量的位置為：股總動脈、腘動脈為分叉處近端前1 cm處，脛后動脈為起始部約1 cm處，足背動脈則在與踝關節交界處遠端1 cm處。利用彩色多普勒血流狀況顯示血管腔的充盈程度，并測量峰值流速。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0軟件，計量資料比較采用兩配對樣本t檢驗，計數資料比較行χ2檢驗。

2 結 果

2.1 老年患者手術前后下肢動脈管腔內徑比較 見表1。手術后，老年患者的兩側股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的管腔內徑均明顯增大(均P<0.05)。

2.2 老年患者手術前后下肢動脈管腔狹窄程度比較 治療后，老年患者下肢動脈管徑彩超斑塊率〔29例(76.3%)〕、狹窄率〔14例(36.8%)〕、閉塞率〔10例(26.3%)〕均較手術前〔32例(84.2%)、23例(60.5%)、11例(28.9%)〕下降，但只有狹窄率手術前后差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 老年患者手術前后下肢動脈血流平均速度比較 手術后，老年患者的兩側股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的血流平均速度均明顯減慢(P<0.05)。見表2。

2.4 老年患者下肢動脈血流量比較 手術后，老年患者的兩側股總動脈、腘動脈、脛后動脈和足背動脈的血流量均明顯增加(均P<0.05)。見表3。

表1 老年患者手術前后下肢動脈管腔內徑比較±s，cm,n=38)

配對t檢驗，與手術前比較：1)P<0.05，下表同

表2 老年患者手術前后下肢動脈血流平均速度比較±s，cm/s，n=38)

表3 老年患者下肢動脈血流量比較

3 討 論

糖尿病患者容易引起下肢動脈粥樣硬化閉塞性改變，癥狀為下肢疼痛、蒼白變涼和無脈等，主要是由于患者長期處于高血糖狀態，血糖得不到控制，長期高血糖狀態對下肢中小動脈內皮有明顯損傷作用，進而發生下肢大血管及終末小血管的病理改變，血小板聚集且處于高凝狀態，使血管內血栓形成〔4〕。糖尿病微血管病變以及毛細血管基底膜增厚和周圍循環障礙為主要特征，如果累及到末梢血管，則可發生糖尿病微血管壞疽〔5〕。脛骨橫向骨搬移術是一種基于Ilizarov張力應力法則治療下肢缺血性疾病的手術方式。通過對犬腿進行牽拉實驗發現微血管網的活躍再生在截骨斷端牽拉區域的間隙發生成骨前發生〔6〕。Mammoto等〔7〕進行大量的動物實驗后證實機械刺激可促進毛細血管再生和組織再生。截骨后骨搬移可使局部血流量增加，增加遠端組織的灌注量，組織缺血、缺氧狀況改善，即“后Ilizarov時代的微循環重建術”的應用。曲龍等〔8〕通過脛骨橫向搬移術再生血管網的動物實驗進行系統性研究得出，外界性張力作用于動物活性骨組織，以1 mm/d左右的速度牽拉搬移骨塊可使毛細血管得到良好的生長。徐顯章等〔9〕利用脛骨橫向骨搬移術對老年血栓閉塞性脈管炎進行治療，取得良好的臨床療效。

彩色多普勒超聲技術能夠清晰觀察血管管壁、管腔狀況及血流動力學改變，能夠為病變骨組織遠端是否形成側支循環提供有價值的信息。本研究結果顯示，經脛骨橫向骨搬移術治療后，老年患者下肢動脈管徑彩超斑塊率、狹窄率、閉塞率均較手術前下降，但只有狹窄率手術前后的差異有統計學意義，提示彩色多普勒超聲可清晰顯示老年DF患者手術前后血管內膜的改變狀況。血流動力學參數結果顯示，經脛骨橫向骨搬移治療后老年患者下肢動脈血流動力學發生明顯變化，且以脛后和足背動脈的變化較為明顯。

1 關小宏,楊彩哲,吳石白,等.糖尿病足感染的特點與治療〔J〕.中華醫院感染學雜志,2012;22(19):4237-9.

2 冼 呈,趙勁民,蘇 偉,等.脛骨橫向骨搬移微循環再生技術治療糖尿病足的臨床療效觀察〔J〕.廣西醫科大學學報,2015;32(4):605-7.

3 國際糖尿病工作組.糖尿病足國際臨床指南〔M〕.北京：人民軍醫出版社,2003:6-30.

4 李惠琴,蘇曉飛,丁 波,等.218例糖尿病足患者臨床特征及高危因素分析〔J〕.中華內分泌代謝雜志,2012;28(6):492-5.

5 劉石平,張 志,周智廣,等.284例糖尿病足患者的臨床分析〔J〕.中國動脈硬化雜志,2013;21(3):257-61.

6 秦泗河.Ilizarov技術概述〔J〕.中華骨科雜志,2006;26(9):642-5.

7 Mammoto A,Connor KM,Mammoto T,etal.A mechanosensitive transcriptional mechanism that controls angiogenesis〔J〕.Nature,2009;457(7233):1103-8.

8 曲 龍,王愛林.脛骨橫向搬移血管再生術治療血栓閉塞性脈管炎〔J〕.中華醫學雜志,2001;81(10):622-4.

9 徐顯章,王愛林,靖冬梅.脛骨遷移血管再生治療血栓閉塞性脈管炎35例分析〔J〕.中國實用外科雜志,2011;31(6):523-4.

〔2016-11-13修回〕

(編輯 袁左鳴)

唐哲明(1967-)，男，碩士，主任醫師，主要從事手足外科方向研究。

劉 毅(1983-)，男，碩士，主治醫師，主要從事手足外科方向研究。

R445

A

1005-9202(2017)11-2751-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.067