不同麻醉方法對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響

黎 亮 周 俊 閔 捷 趙鳳慶 徐鹿平

(嘉興市第一醫(yī)院普外科，浙江 嘉興 314000)

不同麻醉方法對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響

黎 亮 周 俊 閔 捷 趙鳳慶 徐鹿平

(嘉興市第一醫(yī)院普外科，浙江 嘉興 314000)

目的 探討不同麻醉方法對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法 擇期行腹部手術(shù)患者93例，按照麻醉方法不同分為A組48例與B組45例。A組采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，B組單純采用全麻。比較兩組入室后麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后2 min(T2)及術(shù)畢(T3)不同時(shí)刻心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和術(shù)后認(rèn)知功能變化。結(jié)果 A組T1和T3時(shí)刻HR和MAP與T0時(shí)刻無明顯差異(P>0.05)，而T2時(shí)刻HR和MAP較T0時(shí)刻降低(P<0.05)；B組T1、T2和T3時(shí)刻HR和MAP較T0時(shí)刻增加(P<0.05)；A組T1、T2和T3時(shí)刻HR和MAP低于同期B組(P<0.05)；A組T1和T3時(shí)刻內(nèi)皮素(ET)和皮質(zhì)醇(Cor)水平較T0時(shí)刻無明顯變化(P>0.05)，而T2時(shí)刻ET和Cor水平較T0時(shí)刻升高(P<0.05)；B組T1、T2和T3時(shí)刻ET和Cor水平較T0時(shí)刻升高(P<0.05)；A組T1、T2和T3時(shí)刻ET和Cor水平低于同期B組(P<0.05)；A組術(shù)后1、3、7 d簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評分較術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；B組術(shù)后1、3、7 d MMSE評分較術(shù)前降低(P<0.05)；A組術(shù)后1、3、7 d MMSE評分高于同期B組(P<0.05)。結(jié)論 全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響更小。

麻醉方法；腹部手術(shù)；應(yīng)激反應(yīng)；認(rèn)知功能

老年腹部手術(shù)通常于手術(shù)治療中需麻醉〔1,2〕。由于老年患者生理功能減退，對手術(shù)耐受性下降，且開腹手術(shù)創(chuàng)傷明顯，術(shù)后常會(huì)造成劇烈疼痛，使患者胃腸功能恢復(fù)受到影響，術(shù)后疼痛對機(jī)體內(nèi)分泌代謝、循環(huán)、呼吸有一定干擾作用，尤其對老年患者影響明顯，可致使機(jī)體出現(xiàn)一系列應(yīng)激反應(yīng)〔3～5〕。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是患者術(shù)后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其表現(xiàn)主要為手術(shù)麻醉后出現(xiàn)定向力、記憶力、精神錯(cuò)亂及焦慮等功能退化，且伴社會(huì)活動(dòng)能力的減退〔6,7〕。本研究探討不同麻醉方法對老年腹部手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 嘉興市第一醫(yī)院2011年6月至2012年6月收治的擇期行腹部手術(shù)患者93例，按照麻醉方法不同分為A組48例與B組45例。A組為全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，B組為全身麻醉。A組男30例，女18例，年齡70～83〔平均(77.48±3.56)〕歲，體重45～84〔平均(67.32±4.83)〕kg；B組男29例，女16例，年齡72～85〔平均(76.96±3.80)〕歲，體重46～85〔平均(66.48±5.13)〕kg。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為開腹手術(shù)，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；②經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核且通過批準(zhǔn)者，簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查存在肝腎功能障礙或者活動(dòng)性肝病；②有明確的精神心理或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③有硬膜外穿刺禁忌者。

1.3 方法 兩組患者術(shù)前12 h禁食，術(shù)前30 min肌注阿托品5 mg、苯巴比妥0.1 mg，于患者入室后建立靜脈通道。A組：采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉，取患者左側(cè)位行椎間隙穿刺，穿刺成功后植入4 cm硬膜外導(dǎo)管且進(jìn)行固定，經(jīng)導(dǎo)管注入4 ml的1.5%利多卡因以確定導(dǎo)管在硬膜外腔，5 min后追加3 ml的1%利多卡因，待確定平面后行全麻，靜脈滴注0.05～0.10 mg/kg 咪達(dá)唑侖，0.3～0.4 mg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨，誘導(dǎo)后行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，術(shù)中給予6～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚，0.1～0.125 g·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉。B組：單純采用全身麻醉，方法同A組。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻血壓和心率(HR)變化，不同時(shí)刻包括入室后麻醉前(T0)、切皮前(T1)、切皮后2 min(T2)及術(shù)畢(T3)；②觀察兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，指標(biāo)包括內(nèi)皮素(ET)和皮質(zhì)醇(Cor)；③觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后1、3、7 d認(rèn)知功能評分變化，采用簡易智力狀態(tài)量表(MMSE)評價(jià)，包括：定向力10分、記憶力6分、語言能力4分、執(zhí)行能力5分、計(jì)算力5分，總分30分。正常：27～30分；輕度認(rèn)知功能障礙：21～26分；中度認(rèn)知功能障礙：10～20分；重度認(rèn)知功能障礙：0～9分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻血壓和HR變化比較 見表1，兩組患者T0時(shí)刻HR和平均動(dòng)脈壓(MAP)變化比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組T1和T3時(shí)刻HR和MAP較T0時(shí)刻無明顯變化(P>0.05)，而T2時(shí)刻HR和MAP較T0時(shí)刻明顯降低(P<0.05)；B組T1、T2和T3時(shí)刻HR和MAP較T0時(shí)刻增加(P<0.05)；A組T1、T2和T3時(shí)刻HR和MAP低于同期B組(P<0.05)。

2.2 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 見表2，兩組患者T0時(shí)刻ET和Cor比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組T1和T3時(shí)刻ET和Cor水平較T0時(shí)刻無明顯變化(P>0.05)，而T2時(shí)刻ET和Cor水平較T0時(shí)刻升高(P<0.05)；B組T1、T2和T3時(shí)刻ET和Cor水平較T0時(shí)刻升高(P<0.05)；A組T1、T2和T3時(shí)刻ET和Cor水平低于同期B組(P<0.05)。

表1 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻血壓和HR比較±s)

與本組T0時(shí)刻比較：1)P<0.05，表2同

表2 兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)刻應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較±s)

2.3 兩組患者術(shù)后MMSE評分比較 見表3，兩組術(shù)前MMSE評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；A組術(shù)后1、3、7 d MMSE評分與術(shù)前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；B組術(shù)后1、3、7 d MMSE評分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；A組術(shù)后1、3、7 d MMSE評分高于同期B組(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較±s，分)

與本組術(shù)前比較：1)P<0.05

3 討 論

全麻聯(lián)合硬膜外麻醉相比于全身麻醉，具有以下特點(diǎn)：因全麻誘導(dǎo)中插管和拔管的刺激，容易造成血管活性物質(zhì)大量釋放和交感神經(jīng)興奮，致使患者產(chǎn)生HR增快、血壓上升等應(yīng)激反應(yīng)；而采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能夠明顯降低全麻藥用量，對患者血壓和HR影響較小，使麻醉過程保持平穩(wěn)〔8～10〕。本研究表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者HR和MAP影響較小。

圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)包括免疫功能、代謝功能、內(nèi)分泌功能及神經(jīng)功能變化，過度應(yīng)激反應(yīng)則會(huì)致使機(jī)體一定程度傷害。圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)常用于測定患者機(jī)體免疫因子和應(yīng)激激素的變化評判，ET和Cor等指標(biāo)在應(yīng)激狀體下其釋放量明顯超過生理水平，且這兩種指標(biāo)是反映體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度相對敏感的指標(biāo)〔11〕。當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷后，興奮-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)軸，進(jìn)一步分泌大量糖皮質(zhì)激素，使得血中Cor和ET濃度迅速上升〔12〕。本研究結(jié)果表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)影響小。術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。目前認(rèn)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化基礎(chǔ)上，主要由多種因素聯(lián)合作用引起的神經(jīng)功能下降，包括術(shù)前因素、手術(shù)因素、麻醉因素以及術(shù)后因素等影響〔13,14〕。而這些因素中高齡與術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系比較明確。有研究報(bào)道，對需行手術(shù)治療老年患者，麻醉可能造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙，但采用全麻聯(lián)合硬膜外麻醉更有利于老年患者快速康復(fù)〔15〕。MMSE是用于認(rèn)知功能障礙篩查的一種較為可靠的工具，操作簡單、敏感性好，被大部分學(xué)者用于診斷和分析術(shù)后認(rèn)知功能障礙。但MMSE也存在一定的不足：評估結(jié)果受教育程度的影響較大；對輕度認(rèn)知功能障礙者評估不敏感；該量表主要側(cè)重于計(jì)算力、定向力、語言及記憶力等方面的檢查，但缺乏執(zhí)行功能項(xiàng)目。本研究結(jié)果表明，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉對患者術(shù)后認(rèn)知功能影響小。

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〔2015-12-09修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

黎 亮(1982-)，男，主治醫(yī)師，主要從事快速康復(fù)外科及圍術(shù)期麻醉相關(guān)研究。

R641

A

1005-9202(2017)11-2739-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.061