認識放射性肺損傷

張女士57歲，大約兩個月前確診為中晚期左肺腺癌，就診前已在外院行多次化療，效果不佳?；颊邲]有心肺疾病史和特殊的用藥史，治療前已行中心靜脈置管。入院后開始行左肺原發病灶及轉移淋巴結放療，同步給予增敏化療。放療期間回家后有點發燒、咳嗽，張女士以為是感冒了，沒太在意，沒想到此后癥狀逐漸加重，出現了呼吸困難、發紺。情況緊急，家人趕快帶張女士到急診，通過胸部CT診斷為放射性肺炎，后經大劑量激素治療才逐漸好轉，但生活質量非常差。其實，這種情況原本是可以避免的，醫生在放療前就囑咐張女士，如果有呼吸系統癥狀一定要及時來院就診。但是張女士認為自己沒有明顯的不舒服，以為咳嗽只不過是感冒所致，就沒有在意，沒想到過了兩天，病情就發展成這么嚴重……

那么，什么是放射性肺炎？它是怎樣產生的？有什么癥狀？又該如何預防和治療呢？

放射性肺損傷的概念

放射性肺損傷是由于對胸部的惡性腫瘤進行放射治療引起的并發癥。顧名思義，是放射線照射正常肺臟組織引起的損傷。有癥狀放射性肺損傷的發生率為2%～37%，主要是對胸部惡性腫瘤(尤其是肺癌)進行放射治療時產生的副作用。放射線就像槍里打出去的子彈，會直接命中腫瘤細胞。但是，射線不會拐彎，腫瘤細胞隱藏在正常的人體組織中，射線只能在穿過正常組織后，才能精準命中腫瘤組織。當命中的子彈足夠多，劑量足夠大，足以殺死腫瘤細胞時，就達到了治療的目的。但同時，我們需要兼顧正常組織受射線照射的劑量，放射治療可使腫瘤附近的肺組織因受到的放射劑量超過其生物效應的閾值而產生不同程度的損傷，當照射劑量過大時，正常組織就喪失了自我修復的能力，繼而形成放射性肺損傷。

目前將放射性肺損傷大致分為兩個階段：早期出現的是放射性肺炎階段，一般出現在放療結束后的3個月內；如果不及時治療，晚期逐漸纖維化，就會形成放射性肺纖維化，一般出現在放療結束后的3個月以后到幾年不等。

放射性肺損傷發病因素和癥狀

發病因素

放射性肺損傷的發生及其嚴重性與患者的年齡、身體狀況、治療前肺原發疾病、腫瘤位置與大小，治療計劃中肺受照射體積、放射劑量、放射部位，以及放療時使用化療藥物等因素有關，其中肺照射體積是放射性肺損傷發生的決定性因素。當患者存在肺基礎疾病，并聯合化療時，發生放射性肺損傷的幾率增大。

癥狀與體征

放射性肺損傷癥狀的嚴重程度取決于肺受累的程度。癥狀較輕時會有干咳、低熱、非特異性的呼吸道癥狀；癥狀嚴重時會有高熱、胸悶、呼吸困難等癥狀。胸部體征可有局部實變征，濕性啰音、胸膜摩擦音和胸水體征，嚴重者可并發心肺功能衰竭而死亡。

放療早期致肺部充血及滲出改變，在放射的相應部位出現紋理增多和小片狀影，邊緣較模糊，嚴重時逐漸互相融合。胸部X線平片最具特征的表現是浸潤范圍與放療范圍一致，而與肺葉段分布不一致。早期顯示放射區域出現間質性滲出，部分經治療吸收，但部分患者后期出現明顯的纖維化，呈現放射區肺紋理粗亂、密集，纖維收縮，牽拉鄰近組織移位，健康區域代償性肺氣腫。CT影像學改變主要為局限在照射區域內的斑片影、通氣支氣管征、條索影、肺實變影或蜂窩樣改變，少數患者除存在照射區域內改變外，還伴有放射區域外的相應影像學改變。

放射性肺損傷的預防和治療

放射性肺損傷的預防

早期放射性肺損傷進行積極治療或可取得滿意療效；一旦發展至纖維化，往往使得呼吸功能嚴重受損，形成不可逆性改變；重度或晚期放射性肺損傷尚無有效的藥物治療，預后較差。因此，放射性肺損傷的重點在于防范，如加強對高危人群的監測，制訂個體化放療方案，放療前后采取防護措施等。

我科室針對放療患者容易出現放射性肺損傷的副作用總結出十條預防措施。

1.放療前明確患者是否使用過損傷肺的藥物，藥物的劑量和療程。

2.注意患者體質、有無潰瘍病史。

3.放療計劃設計時選擇合適的角度、劑量。

4.選擇合適的同步化療藥物，盡量避免使用促進放射性肺損傷發生的化療藥物。

5.放療期間防治感冒。

6.放療期間和放療后半年內注意體溫、憋氣等呼吸系統癥狀。

7.放療后一旦出現發熱、憋氣等癥狀盡快與主管醫生聯系。

8.放射性肺炎需盡快診斷。

9.放射性肺炎使用的激素應緩慢停藥。

10.放射性肺損傷治療期間應避免焦慮、緊張，保持充足能量供應。

放射性肺損傷的治療

臨床上對放射損傷的有效治療措施少，療效不滿意。一旦被診斷為急性放射性肺炎，應及時給予大劑量腎上腺皮質激素治療，以減輕肺間質水腫和炎癥反應，臨床癥狀改善后逐步減量，緩慢停藥。及時應用吸氧、祛痰藥及支氣管擴張劑等治療措施。放射性肺損傷屬無菌性炎癥，理論上不需要使用抗生素，但由于腫瘤治療對機體免疫力的打擊或長期激素治療，使患者合并肺部感染的可能性較大，所以預防性抗生素使用不能忽視。有感染者應用有效抗生素，若無明顯感染證據，抗生素主要用于預防感染，在激素應用的同時，建議使用非限制性抗生素。對癥治療包括止咳、化痰、平喘等，視患者具體情況應用。另外，可考慮輔助抗纖維化治療及中醫藥治療，保持充足能量供應并補充多種維生素等。

那么哪些人是放射性肺損傷的高危易感人群呢？體質較弱、有潰瘍病史的患者是發生放射性肺損傷的易感人群，比普通放療患者更需要在放療期間或放療后半年內注意自身體溫的變化，有無肺部干咳、憋氣等呼吸系統癥狀，千萬不要覺得咳嗽幾聲沒什么事，一旦發現有上述情況應盡快到醫院就診，并詳細說明自身曾做過的檢查與治療，以免耽誤了放射性肺損傷的治療時機。只要積極應對，早發現，早治療，就可以將放射性肺損傷在早期治愈，避免發展到嚴重的纖維化階段。

放射腫瘤科是中日友好醫院肺癌中心的重要組成部分?？剖彝ㄟ^貫徹十條預防措施，肺癌患者經過放射治療達到標準療效時，放射性肺損傷發生率明顯低于平均水平，同時急性重癥放射性肺損傷發生率也明顯降低，給患者的治療帶來高效而精準的體驗，生活質量也不受影響。我科室在給胸部惡性腫瘤(尤其是肺癌)患者進行放療時，會優化放療方案，提前應用預防保護劑，能夠很好地保護患者，防止放射性肺損傷的發生，為廣大患者提供精確而高效的治療方案。