影像學表現不典型的成人肺炎156例

吳麗莉，姚鼎銘，劉 昊

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影像學表現不典型的成人肺炎156例

吳麗莉1，姚鼎銘2，劉 昊2

不典型；肺炎；X線；CT

成人肺炎是一種常見病、多發病，有一定的季節性和流行性[1]，主要由病毒、細菌、衣原體、支原體等其他原因引起，大多以咳嗽、咳痰，伴有發熱、寒戰等癥狀就診。不同人群發病特點不同，嬰幼兒、小兒常多發支氣管肺炎、間質性肺炎，青少年多發大葉性肺炎、小葉性肺炎，老年人常見慢性支氣管炎或基礎疾病合并肺炎等。診斷肺炎需要結合臨床癥狀體征、血液學檢查和影像學檢查等。影像學診斷能夠輔助定位病灶的部位，指導正確使用抗菌藥物[2]。隨著廣譜抗生素普遍應用，肺炎的典型影像學表現越來越少見。筆者總結研究成人不典型肺炎的診斷方法和影像學特征，旨在提高肺炎的診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料 篩選出唐山市協和醫院2013-08至2016-08確診為肺炎，且X線片、CT檢查影像學表現不典型的成人患者156例。男87例，女69例，年齡16～78歲，平均(38.0±9.5)歲。發熱142例，咳嗽、咳痰109例，血常規、CRP陽性122例，肺部聽診陽性101例。所有患者經過系統的抗感染及對癥治療后癥狀消失，復查X線片、CT示炎性病灶完全吸收，無心、肺及其他臟器相關疾病。

1.2 診斷方法 采用飛利浦DR行胸部正側位X線高千伏攝影(站立后前位、側位)，條件胸正位：125 kV 2.0 mAs，胸側位：130 kV 4.0～5.0 mAs，膠片距180 cm，更衣去除體表偽影因素后，深吸氣屏氣曝光。采用東芝16排螺旋CT機，螺距1.5 mm，層間厚度和各掃描層的間距均1 cm；掃描的部位以肺尖至肺底部為主[3]。叮囑患者深吸氣后屏氣，緩慢、勻速掃描，采集觀察原始橫斷位圖像，并結合三維重建圖像處理技術進行分析、診斷。

1.3 觀察指標及標準 肺炎根據美國胸科協會制定的肺部感染診斷標準[4]。典型肺炎影像學表現：累及整個肺葉的實變影，小的不同形狀的斑片模糊影，以及局限性肺紋理增重、模糊等，位置明確、影像學特征突出，常伴有支氣管氣像等特點。不典型肺炎的診斷標準：(1)臨床上高度懷疑為肺炎患者，且大多合并發熱癥狀；(2)胸部X線片上表現陰性或可疑陽性；(3)肺部炎性反應范圍小，胸部X線片上顯示位置多與其他臟器重疊；(4)炎性反應密度較淺淡，或僅表現為局部肺紋理增重、透過度減低等。由3名高年資放射科醫師進行閱片，對病變的位置、范圍、分布、形態等進行分析，全面跟蹤篩選病例。對胸正位X線片、正側位X線片、CT 三種檢查方式的檢出率進行對比，對不典型肺炎的影像學特點進行匯總分析。

1.4 結果 胸正側位片顯示不典型病灶位置：胸骨后縱膈區6例、心后區35例，膈后區62例，肺門重疊區24例，其他29例；CT平掃顯示病灶位置：右肺上葉14例，右肺中葉28例，右肺下葉56例；左肺上葉20例，左肺下葉38例。胸正側位片顯示不典型影像表現：小斑片影86例，局限性肺紋理增重24例，局限性透過度減低30例，臟器邊緣模糊16例；CT顯示炎性反應影像表現：淡片影102例，磨玻璃影21例，線條影14例，結節影19例。胸部CT平掃診斷不典型肺炎的特異性、敏感性，高于其他兩種檢查；胸正側位X線檢查高于胸正位X線檢查，差異均有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 不典型肺炎156例X線及CT平掃敏感度與特異度比較 (%)

2 討 論

2.1 不典型表現的影像學分析 本研究表明，胸正側位X線檢查診斷不典型肺炎的特異性、敏感性，高于胸正位X線檢查。雖然胸部正位片上能顯示大部分肺炎，但是胸正位片存在閱片盲區。例如，胸骨后縱膈區、心后區、膈后區、肺門重疊區等；發生在這些盲區的小范圍感染灶，胸正位片僅表現為胸骨柄邊緣模糊、心緣模糊、心影或膈肌透過度減低、局限性肺紋理增重、肺透過度減低或為陰性等，很容易漏診；胸側位片恰恰能很清晰顯示上述胸正位片盲區的影像，結合胸部側位片檢查，反復觀察、參照、對比閱讀，能大大降低肺炎的漏診率。本研究篩查的不典型、易漏診肺炎，均為單肺葉受累，CT平掃顯示病灶位置與陽性胸正側位片表現大致相同，右肺上葉14例，中葉28例，下葉44例；左肺上葉20例，下葉38例，其他12例。其影像表現主要為淡片影、磨玻璃影、線條影、結節影等。本研究表明，CT平掃診斷不典型肺炎的特異性、敏感性明顯高于胸部X線檢查，差異有統計學意義。對于胸正側位片顯示可疑，或陰性的病例，CT平掃可進一步確診肺炎的有無、病變范圍、病變位置，是否合并其他病變等；如圖1A、B所示胸正側位片顯示右上縱隔胸骨旁主動脈弓后上方模糊影，高度懷疑肺炎，CT平掃(圖1C、D)病灶位于右肺上葉尖段，斑片影可見支氣管充氣征，治療3周后復查胸部CT，炎性反應大部分已吸收。

圖1 不典型肺炎影像學表現

A.胸正位片顯示右上縱膈胸骨旁模糊影；B.胸側位片顯示主動脈弓后上方模糊影；C、D.CT平掃病灶位于右肺上葉尖段，斑片影可見支氣管充氣征

2.2 設備操作注意事項 胸部X線檢查因其低輻射、價廉、普及率高，成為肺部感染初步篩查及治療后隨訪的首選方法，且研究表明，DR片的質量明顯優于普通X線片[5，6]。因此診斷肺炎常規采取胸部X線-DR檢查，其中包括胸部正位、側位檢查。檢查過程中特別注意以下幾點：(1)標準化、規范化體位投照，常規取站立后前位、側位投照；(2)去除一切可能遮擋物，防止偽影產生；(3)叮囑患者進行深吸氣后屏氣曝光；(4)采取胸部正側位組合攝影檢查；(5)采取高千伏胸部攝影。潘朝霞等[7]報道，高千伏胸部攝影能使胸片層次豐富，提高了胸片的清晰度，同時能減低輻射量。CT檢查密度分辨率高，能顯示病變的橫斷面內部基本結構，具有良好的診斷價值，可有效提高肺炎的特異性、敏感性和準確性[8]。CT檢查需注意以下幾點：(1)去除遮擋物、深吸氣屏氣曝光；(2)對于不典型肺炎，最好利用HRCT重建掃描，圖像更為清晰；(3)充分利用CT后處理技術，對所獲影像進行矢狀位、冠狀位重建。(4)緊密結合參照胸部正側位片，綜合分析閱片。

綜上所述，不典型肺炎胸部X線表現比較隱蔽，應重點觀察易漏診區域，對于胸部X線檢查可疑，或胸正側位陰性、高度懷疑肺炎者，應采取胸部CT平掃檢查。胸正側位X線檢查聯合胸部CT平掃，能大大提高成人不典型肺炎的檢出率。

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[2] 潘海松,王美琳.肺炎的X線診斷分析[J].吉林醫學，2013，34 (20)：4083-4084.

[3] 鄒良能,柯明耀,洪德群,等.老年人院內繼發肺部真菌感染的臨床分析[J]. 臨床肺科雜志，2013，18(4)：597-598.

[4] 李 競,王晶晶. CT 在肺部真菌感染中的臨床診斷價值[J]. 中華醫院感染學雜志, 2013, 23(6):322-324.

[5] 尤國慶，劉 蕾，許 禹.胸部X線聯合CT檢查在早期肺部感染中的診斷[J].中華醫學感染學雜志，2014,24(16)；4019-4022.

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[7] 潘朝霞，李洪生.高千伏胸片在塵肺診斷中的應用分析[J].世界最新醫學信息文摘，2015,15(105)：165-166.

[8] 陳 林.胸部CT在肺炎診斷中的應用價值[J].當代醫學，2015，21(28)：24-25.

(2017-02-28收稿 2017-03-14修回)

(責任編輯 尤偉杰)

吳麗莉，本科學歷，主治醫師。

1.063000，唐山市協和醫院CT室；2.100039 北京，武警總醫院影像科

姚鼎銘，E-mail：3417959364@qq.com

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