原發性甲減導致垂體腺瘤2例

杜建洋 韓飛 張麗 常盼盼 李毅平

·病例報告與分析·

原發性甲減導致垂體腺瘤2例

杜建洋 韓飛 張麗 常盼盼 李毅平

原發性甲狀腺功能減退 垂體改變 外科治療

病例1患者男性，35歲。因“無明顯誘因全身無力，雙下肢及顏面部凹陷性水腫，唇舌肥大，記憶力減退，智力低下，皮膚粗糙”，就診于當地醫院。彩超示：甲狀腺彌漫性改變。口服優甲樂100mg，未見明顯成效，未予重視。后行垂體核磁示：鞍底下陷，見一鞍內凸向鞍上的1.8 cm×1.4 cm×1.3 cm不規則團塊狀異常信號，略成葫蘆形，增強掃描顯示明顯欠均勻強化，視交叉受壓上抬。內分泌學檢查：促甲狀腺激素（thy?roid stimulating hormone，TSH）為100（0.27～4.20）μIU/m L，泌乳素（prolactin，PRL）為286.94（55～278）μIU/mL，游離T3（FT3）為1.24（3.1～6.8）pmol/L，游離T4為2.04（12～22）pmol/L。考慮為甲狀腺功能減退所致的垂體異常。并行經鼻碟鞍區病變切除術，術后當天患者游離T3、T4的TSH明顯好轉，術后逐漸恢復正常。病理示：垂體多激素腺瘤。

病例2患者女性，56歲。絕經5年。20年前因“甲亢口服碘劑予以治療，后逐漸自覺全身無力，皮膚干燥，反應遲鈍”，就診于當地醫院。診斷為甲減，口服甲狀腺素片3年，未見明顯好轉。近期發現鞍區占位，核磁顯示鞍底下陷，蝶鞍增大，鞍內垂體飽滿，垂體增強掃描呈均勻明顯強化，垂體前后葉之間點狀異常信號影，增強掃描呈無強化低信號影。內分泌學檢查：TSH為100μIU/mL，PRL為462.94μIU/mL，游離T3為2.35 pmol/L，游離T4為5.62 pmol/L。考慮為甲狀腺功能減退所致的垂體異常，并行經鼻碟鞍區病變切除術，術后當天患者游離T3、T4的TSH明顯好轉，術后逐漸恢復正常。病理示：垂體多激素腺瘤。

小結Scheithauer等［1］研究報道其對64例原發性長期甲狀腺功能減退患者進行尸解時，對垂體進行組織學和免疫組織化學檢查，發現91%的患者垂體存在不同程度的增大，12%的患者垂體有類瘤樣變，18.7%的患者存在垂體腺瘤。腺瘤樣改變是處于從增生到腺瘤形成的過渡階段。垂體增生是由于下丘腦調節肽的異常釋放，多巴胺抑制作用的缺失和腎上腺、甲狀腺、性腺等靶腺激素的負反饋作用減弱所致。臨床上，繼發于原發性甲狀腺功能減退的TSH細胞增生是引起垂體明顯增生或垂體腺瘤的一個常見原因，垂體增生的程度與血液TSH濃度呈正相關。當甲狀腺功能減退長期得不到合理的治療時，由于垂體一直處于過度分泌TSH狀態，所以垂體明顯增生，甚至表現為腺瘤樣增生［2］。同時，此類患者伴有PRL升高。有研究顯示，高泌乳素血癥在診斷明確的甲狀腺功能減退患者中的發生率為21%［3］。很多女性甲狀腺功能減退的癥狀并不明顯，而是主要表現為泌乳、停經和不孕［4］，故對有上述癥狀的青年女性一定要做全面的垂體激素及甲狀腺激素測定，若單純憑高PRL血癥就診斷為“垂體泌乳素腺瘤”，采用溴隱亭甚至直接行手術治療是不恰當的。有研究提示，促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropin-releasinghormone，TRH）是垂體TSH細胞增生及PRL細胞增生的始作俑者，即低水平的血清游離T3、T4導致甲狀腺素反饋抑制的減弱和過度產生TRH，其不僅刺激垂體TSH細胞，也對PRL細胞具有弱刺激性，隨后增大的垂體或腺瘤壓迫垂體柄，影響垂體門脈循環，減少進入垂體的下丘腦PRL釋多巴胺，致PRL細胞增生，導致高PRL血癥［5］。本研究認為真正的垂體腺瘤采用甲狀腺素治療后，內分泌學檢查是無明顯變化的。上述2例患者均有長期服用甲狀腺素史，均未見明顯成效，且術后病理明確診斷為垂體多激素腺瘤。術后患者游離T3、T4的水平明顯改善。

原發性甲狀腺功能減退的患者垂體增大，甚至蝶鞍增大后，經過足量的甲狀腺素替代治療，多數患者垂體組織可恢復正常，甚至蝶鞍恢復正常。游離T3、T4和TSH也恢復正常，甲狀腺素片替代治療建議劑量為（82.7±16.7）mg/d。但是，本研究認為當原發性甲狀腺功能減退患者經上述治療3個月甚至半年無效時，即原有癥狀無明顯緩解，內分泌學檢查無明顯好轉，可檢查鞍區核磁，若發現占位，即可以診斷為垂體腺瘤，應考慮行手術治療。當出現視交叉、視神經受壓時，應首選行手術治療，術后輔以甲狀腺素替代治療。

[1]Scheithauer BW,Kovacs K,RandallRV,etal.Pituitary gland in hypothyroidism,histologic and immunocytologic study[J].Arch Pathol Lab Med,1985,109(3):499-504.

[2]Hu YY,LiGM,HuWW,etal.Characteristicsofgirlsw ith pituitary hyperplasia and sexual precocity secondary to primary hypothyroidism[J].Acta paediatr,2014,103(1):e43-48.

[3]GoelP,Kahkasha,Narang S,etal.Evaluation ofserum prolactin levelin patientsof subclinicaland overt hypothyroidism[J].JClin Diag Res,2015,9(1):15-17.

[4]Kroese JM,Grootendorst AF,Schelfhout LJ.Postpartum amenorrhoeagalactorrhoea associated with hyperprolactinaemia and pituitary enlargement in primary hypothyroidism[J].Neth JMed,2004,62(1): 28-30.

[5]Ansari MS,Almalki MH.Primary hypothyroidism w ith markedly high prolactin[J].Frontiers in Endocrinol,2016,7(20):35.

（2016-12-19收稿）（2017-02-10修回）

（編輯：孫喜佳校對：武斌）

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.10.441

吉林大學第一醫院神經腫瘤外科（長春市130000）

李毅平lyp0518@163.com

杜建洋專業方向為顱腦腫瘤的診治及基礎醫學研究。E-mail：andy2821@sina.com