醫療保險異地就醫管理中的問題及建議

馬長征

在醫療保險范疇內，“異地”一般是指參保人參保的統籌地區以外的其他國內地區，“就醫”則是參保人的就醫行為，醫療保險的異地就醫可以簡單定義為參保人在其參保統籌地區以外發生的就醫行為。異地就醫類型一般有以下4種情況：異地安置、異地工作、異地轉診、異地突發疾病就醫。

1 出現醫療保險異地就醫的成因

1.1 社會發展因素

近年來，我國快速的城市化進程和人口流動性增強，是異地就醫形成的主要因素。因我國改革開放后快速的發展，人們在就業以及生活方式等方面選擇的范圍越來越廣，這也導致了人員的流動性越來越大，尤其是農村人口到城市務工，導致了異地就醫的情況越來越多，而且在規模上也在呈逐年遞增的趨勢。

1.2 醫療水平與需求因素

隨著人民的生活水平的日益提高，參保人員對醫療服務水平的要求也越來越高。為了確保疾病特別是疑難病癥的治愈效果，參保人員患病時特別希望能到更好的上級醫療機構就醫。很多參保人員在患上重大疾病后，由于當地醫院的醫療技術水平原因，均要求轉到上級醫院去進行診治。目前，因醫療水平與醫療需求的結構性矛盾導致的醫療保險異地就醫已經成為異地就醫問題非常重要的一項因素。

1.3 人口老齡化加劇因素

當前，伴隨人口老齡化情況的不斷加劇，解決公民養老問題已經成為社會普遍關注的話題。根據我國目前的實際情況來看，比較普遍的養老方式，主要還是以家庭養老方式為主。但是，因生活或工作的原因，導致很多老人要到子女工作生活的地點去居住，由此導致了異地就醫人數越來越多。另外，由于生活水平的提高，很多老人在退休以后，除了投靠子女之外，會選擇生態環境較好的地區居住，這些都可能導致異地就醫情況增多，社會老齡化因素已經是醫療保險異地就醫的主要因素之一。

2 醫療保險異地就醫管理中的問題

2.1 參保人異地就醫 “跑腿、墊資”問題突出

在工作中筆者發現，參保人異地就醫醫療費報銷周期較長，一般為1-2個月，這給患者帶來了巨大的經濟壓力，尤其是重癥的病患者。因患者墊付的醫療費用比較高，有的患者甚至是借錢、貸款就醫，如果異地就醫的費用不能及時報銷，將進一步加劇患者和家屬的經濟負擔。由于工作原因，一些輕癥患者在發生異地就醫費用時，也會因地域原因不能及時到參保地核算并報銷醫療費用。再者，即使能夠回參保地報銷，但誤工費、往返的交通費也使異地就醫人員的經濟困難進一步加大。

2.2 醫療部門異地監管成本高、難度大

目前，參保地的醫保經辦機構和異地就醫的經辦機構及醫院間沒有統一、完善的協調、監管、制約機制，難以有效監管就醫地醫院的醫療行為以及患者的就醫行為。導致的問題一是異地就醫參保人員的合法權益無法保障，二是使個別的異地就醫患者有了騙取醫療保險基金的可能，三是異地就醫監管難度大，成本高，取證困難，違規處理難以落實。

2.3 各地區醫療保險政策差異大，結算難統一

目前，各統籌地區的的醫療保險政策都是在國家醫保政策的基礎上，根據當地的社會經濟發展水平制定的，政策差別比較大。普遍存在基本醫療保險費征繳比例、待遇水平、門診統籌、門診慢性病等政策的較大差異，特別是各地的“三大目錄”，即醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準的不一致，直接影響到異地就醫患者的醫療費用支付水平。據調查，參保人員異地就醫的實際費用負擔往往要超出參保地。數據顯示，62%不予報銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關。目前藥品代碼、發票格式、費用清單不統一，在審核報銷的時候需要經過“翻譯”的過程，不符合本地規定的就不予報銷，造成結算和報銷困難

3 對醫療保險異地就醫存在問題的幾點建議

3.1 完善醫保異地轉移接續及異地就醫的政策法規

要解決醫療保險異地就醫中存在的問題，需進一步規范統一醫保關系轉移制度。由于醫療保險轉移制度涉及地方相關部門的利益，一定要在政策上立法，出臺相應制度、法規，才能夠確保參保人員合法的權益。要將醫療保險關系轉移規范和標準加以明確，嚴格要求各地區依章執行，確保醫療保障制度之間的政策性銜接，使醫療保險能夠逐步實現參保人員的醫保關系能夠順利、快捷地跨地區轉移。另外，醫療費用報銷的范圍也要制定全國統一的標準，盡量減少地區差異，逐步提高統籌層次，解決制度“碎片化”問題，并實現不同醫保制度之間的整合，逐步縮小各統籌地區間的醫保保障水平差距。

3.2 加強醫療保險異地轉移信息化管理

創建全國醫療保障體系的網絡平臺，是解決醫療保險異地轉移問題的關鍵。這就要求必須出臺相應的醫療保險信息化管理標準，建立比較完善的醫療保障數據庫，加快醫療保險異地就醫費用結算系統，使各個地區的醫療信息能夠更加清晰順暢。同時，經辦流程也要不斷完善健全。可擬定試點地區，在實踐當中，使異地就醫的結算、審核、撥付逐漸與本地就醫的工作流程一致，在實踐中找到缺陷并及時完善，確保異地就醫的順利實施。

3.3 完善異地就醫登記備案和異地協查制度

一是從國家層面建立醫療保險參保人員異地就醫登記備案制度和身份核查制度，建立全國異地就醫備案數據庫；二是建立醫保協查制度，明確各地經辦機構對異地參保人員就醫行為的監管職責和協查義務，賦予醫保經辦機構向有關部門和單位調查和索取其參保人員報銷醫藥費相關患病經歷、就醫報銷憑證及要求其出據相關證明材料的權限。

3.4 加快推進跨省異地就醫聯網結算工作

去年12月底，人社部發布《關于加快推進跨省異地就醫結算系統建設的通知》，要求2017年上半年，實現所有省級異地就醫結算系統與國家異地就醫結算系統對接；2017年底前，實現所有統籌區全面對接，支持跨省異地安置退休人員和符合轉診規定人員的住院費用持社會保障卡直接結算。據了解，目前我國跨省異地就醫結算初步實行參保地待遇、就醫地目錄、就醫地管理的原則。參保地待遇，即醫保患者異地就醫，其報銷比例按參保地的結算標準來結算，這個標準包括起付線、封頂線，以及分段支付比例等等，但執行就醫地的三大目錄。

相信隨著跨省異地就醫工作的逐步推進，參保人異地就醫跑腿墊資問題能夠得到根本解決，參保人將享受到便捷高效的醫保異地就醫結算服務。