醫院醫保拒付管理存在的不足之處及其解決方法探討

潘力

摘 要：醫保拒付是當前醫院經常遇到的問題，但是由于醫保拒付管理工作中涉及很多問題，除了要糾正醫院本身在管理過程中存在的不合理的行為、在病例填寫方面存在的相關信息不完整的缺陷，還要面對在物價管理以及醫保管理環節存在的管理漏洞。在日常管理工作中，醫院還要面對衛生行政部門以及物價主管部門的監控、管理。在檢查、管理過程中發現的一些物價管理、醫保管理以及審核管理過程中或多或少出現的一些問題，再加上患者在進行就醫治療中本身的相關行為就很有可能出現的失當行為，凡此種種，都會對醫保拒付管理工作帶來相應的困難。所以，醫院在對其進行管理時，由于涉及到的主體較多，問題本身也比較復雜，導致相關管理工作在推進過程中仍然面對很多問題。通過當前醫院醫保拒付管理工作的現狀進行分析，針對管理工作中存在的不足提出相應的解決措施，力求實現醫院醫保拒付相關管理工作能夠切實有效地推進、落實。

關鍵詞：管理；醫療保險；拒付費用

中圖分類號：F29 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）14-0151-02

隨著我國社會保障制度的不斷完善，城鎮職工、居民的醫療保險與新農村合作醫療的覆蓋范圍逐漸擴大，醫院本身作為醫療保險實現的重要載體，在社會保障制度的推行、落實中具有重要作用。醫療保險的落實對醫院的發展來說，既是動力也是挑戰，由于醫療保險的實現是采取醫療費用后付制度，所以醫院本身要承擔相應的拒付風險。近年來，隨著社保人數的不斷增加，醫院所面臨的經濟風險也進一步加大。進一步完善醫保拒付管理工作的相關措施，對于保障醫院經濟利益、維持其長期穩定的發展具有重要作用。

一、醫保拒付定義

醫保拒付是指醫保經辦機構在審核定點醫療機構或者單位送報的相關單據及材料時，根據國家或地方相關保險政策規定，發現收款單據中存在超出基本醫療保險收費范圍的一些費用，在規定時間統一進行撥款時，可以不予進行支付的一種監管手段。通常情況下，主要有三種可以進行拒付的情況：第一種就是醫保機構在對送報的相關醫療款項進行核查時，發現醫院存在違規收費的情況，此時可以直接拒付醫保費用；第二種情況是送報的款項額度超出規定范圍的款項可以進行拒付；最后一種則是根據年度考核結果被拒付的預留保證金。出現以上三種情況時，醫保機構可以直接拒付醫保相關款項，借此起到規范醫院的相關醫療工作的作用，使得醫院醫保各項資金的合理使用。醫保拒付實際上還反映出在醫院內部相關醫保政策的落實情況以及醫院同醫保工作的相關機構、其他各主管部門以及患者之間的正常互動。預報拒付的次數越少，就說明醫院關于醫保方面的相關工作的落實情況較好，醫院與相關主管部門、經辦機構之間的互動情況也較為樂觀，將降低醫保拒付的情況對于醫院自身的良性發展也具有重要意義。

二、醫保拒付管理工作中存在的不足

（一）衛生行政主管部門以及物價管理部門存在的問題

近年來，我國的科技水平有了顯著的提升，以此為依托，醫療技術也得到較大幅度的發展和完善，新型的醫療技術、治療措施層出不窮，但是對于醫療價格的具體項目的規范更新速度遠不及醫療技術的發展速度，所以對于一些新型的治療技術，由于缺乏相應的規范標準，不得不采用與之情況類似的其他治療技術類型進行替換，或是參照其他相關治療項目進行收費，這樣一來，在相關主管部門以及醫保經辦單位在對其進行審核過程中，針對這樣替換的項目就可以按照不合理收費情況處置，拒付相關醫保費用。這種情況下，雖然醫院本身不存在違規行為，但是受到相關規定的限制，醫院只能接受該項處理辦法。除此之外，還存在一些特殊情況，如主管部門的相關標準由于較為老舊，不適用于現代醫院的管理工作；又如，對于預留保證金的規定上，保證金本身的預留比例較高，且預留時間較長，但是協定額度較低，且超出定額不予返還，這些規定的制定不能滿足當前醫院的發展需要，且考核標準比較隨意，缺乏公平性、科學性，醫院在進行醫保費用申報時，一些標準較難達到，所以也很容易出現醫保拒付現象。

（二）醫院管理過程中存在的問題

醫院作為醫保實現的主體單位，本身管理中存在的一些是造成醫保拒付的主要原因，總體來說醫院存在的問題主要有以下方面：首先，醫院本身存在一些不合理行為。例如，在常規醫療活動中，可能存在不合理用藥、不合理檢查以及不合理治療等現象，主要是由于在當前的醫療經濟體制之下，醫院以及相關科室為了保證其經濟效益不得不做出的無奈之舉，部分醫生也是通過這種方式達到一種自我保護的目的。在醫保拒付過程中，最主要的就是醫院存在的一些不合理行為，不合理行為管理也理應成為醫保拒付管理工作的重要任務。其次，病例資料的填寫質量不達標。由于醫保支付是通過第三方實現的，所以在對醫院相關治療環節進行檢查過程中，病例就成了重要的判斷依據，所以說病例質量的好壞，直接影響了醫保資金的支付。但是在病例形成過程中，存在許多漏洞，例如，醫囑、檢查報告單以及病程記錄之間缺乏統一性，在核對過程中，難以進行匹配。患者在接受治療時，用藥情況、治療項目以及相關檢查項目在病歷表上都沒有明確的體現，此外，還有比較重要的一點是，病歷卡上缺乏對于特殊治療項目以及自費治療項目的知情同意書。此外，在對新的治療項目以及治療技術進行申報時，常出現申報不及時，造成相關治療缺乏相應的收費標準，所以在后期對醫保款項進行申報時，不得不使用其他治療項目進行替換，經辦單位就會將其定為不合理款項進而拒絕支付醫保費用。最后，醫院醫保相關管理措施不完善也是造成醫保拒付問題的重要原因，在醫保管理工作開展過程中，由于缺乏正確的認識以及對于相關政策的理解程度較低，在相關管理工作的落實過程中，常出現管理職能分散、各任職部門之間缺乏有效溝通，所以醫保管理工作在落實過程中，缺乏系統性、連續性，直接造成整體管理水平較低現象。

（三）患者自身存在的問題

患者就醫行為不當也是造成醫保拒付的一個重要原因。主要表現在：患者更趨向于到三甲醫院接受治療，這也使得這類醫院的患者接待量過大，醫生在超負荷工作狀態下，很容易出現不合理行為，最終導致醫保拒付現象。此外，患者存在就醫誤區，不管大病小病都要住院治療。還有一種情況是，當前醫患關系較為緊張，在看病過程中，常出現患者指揮醫生的情況，為了避免醫患關系進一步惡化，很多醫生只能滿足患者的要求。最后，由于當前我國醫保覆蓋范圍尚未達到整體、統一的水平，患者在異地就醫時，部分醫保待遇無法實現，所以常有患者冒名就醫。以上情況都會造成醫院在醫保項目審核時無法達標。

三、提升醫院醫保拒付管理效果的措施

（一）醫院應與相關管理部門進行良性互動

在醫保拒付管理工作中，醫院首先要加強與衛生行政部門、物件管理機構以及醫保審核機構建立良好的互動關系。完善新技術、新項目的審核工作，盡量縮短審核周期，科學、高效地為新技術、新項目制定收費規范。縮短保證金的預留時間，減輕醫院的資金周轉壓力，在相關醫保工作制定過程中，醫院應發揮其優勢，使得相關政策的制定更加合理、有效。建立醫保項目的核查隊伍，對存在異議的部分進行實地核查，避免一刀切的判斷方式，保證醫院合法利益。

（二）加快醫保管理質量監管體系的建設

醫院的不合理行為是造成醫保拒付的重要原因，所以在日常醫療工作中，應加強對于不合理現象的檢查、管理效果。首先要完善醫院內部的管理機制，提升醫院整體管理水平，使醫院相關部門的管理職能得到最大限度上的發揮，以滿足醫保管理的相關要求。具體來說，醫院應根據自身情況，建立健全三級醫保質量管理體系、形成系統的考核標準、加強各部門之間的有效聯合，以科學的方法規范醫保管理工作的執行標準。與此同時，醫院還應通過綜合使用質量管理工具，對造成醫保拒付的主要原因進行分析、研究，并相應制定出科學、合理的解決方案。還應重視對于日常醫療收費項目的管理工作，減少不合理收費，以此減少醫保拒付的情況發生。

（三）強化對于患者的管理與引導

隨著社會的發展，患者的就醫習慣也在逐漸發生改變，醫院應從當前實際情況入手，分析患者心理特點，從患者的根本需要入手，調整相關管理措施。具體而言，首先，醫院自身應當加強對相關工作的監管力度，優化管理流程，不斷提升患者對于醫院服務的滿意度。其次，提升醫院醫護人員對于醫保政策的認知程度，并通過醫護人員向患者家屬開展醫保相關工作的宣傳、教育，使患者自覺規范就醫流程，提升就醫效果。最后，醫院應不斷引進先進的科學技術，通過信息系統的建設和完善，實現對于醫保環節的各項操作流程的監管，特別強調對于患者的身份審核、自費項目查詢等方面的控制。

結語

近年來，醫保拒付管理工作已經逐漸成為各醫院的主要工作之一，由于其涉及主體較多，面對的問題也較為復雜，所以拒付管理工作也一直是醫院日常管理工作的重點難點。在對醫保拒付相關工作進行管理時，除了要加強相關管理工作的執行力度，完善管理制度，還應根據當前管理工作中存在的問題，加強對管理工作的思考和研究。此外，在管理工作中，還應特別注意對于較為細致、隱蔽問題的管理。應嚴格按照醫療保障政策以及相關制度開展日常醫療工作，以嚴格的制度規范醫護人員的醫療行為，強化對于病例建立以及管理的相關措施，加強與物價管理以及醫保部門的溝通，保障醫療活動在公正有力的監督之下有效進行。只有不斷加強醫保拒付工作的合理性與高效性，才能最大限度上保證醫院的經濟利益免受損失，并為醫院樹立健康、良好的行業形象。

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[責任編輯 興 華]