標準化溝通方式在急診搶救患者記錄與交接中的應用

王 麗 倪明珠

標準化溝通方式在急診搶救患者記錄與交接中的應用

王 麗 倪明珠

目的 探討“現狀-背景-評估-建議”(SBAR)標準化溝通方式在急診搶救患者搶救記錄與交接中的應用效果。方法 我科2013年1月起采用SBAR標準化溝通方式，將急診搶救患者護理記錄本設計成填空式、敘述式相結合的床旁護理記錄單，并與轉運交接單合二為一，制訂標準化院內轉運交接流程應用于急診護理工作中。結果 通過采用SBAR標準化溝通方式后，減少書寫過程中存在的問題(P<0.01)，縮短護理書寫時間(P<0.01)，同時降低了因溝通不良、交接不清而引起的問題，并且縮短了交接時間。結論 SBAR標準化溝通方式有利于急診搶救患者記錄與交接，規范急診搶救護理文書的書寫及交接流程，保障患者安全，同時簡化搶救和轉運交接記錄，節約護理書寫時間，能夠反映患者搶救的連續性、動態性和完整性，規范急診搶救護理文書的管理，提高急診急救護理質量。

SBAR模式；急診處理

SBAR model；emergency treatment

急診科是搶救急危重癥患者的前沿陣地，急診患者由于病情危急、變化迅速、病情復雜，需要爭分奪秒的救治。搶救記錄是對急救患者采取緊急救護措施時所作的記錄，是危重患者重要的病案資料內容[1]。在臨床搶救患者過程中時間緊迫，短時間內需要執行多項口頭醫囑，搶救記錄只能在搶救結束后回顧性補寫，容易存在遺漏、醫護記錄不一致、病情變化及搶救措施記錄不具體的現象，易引發醫患糾紛和矛盾；多年來，各醫療機構的急診搶救記錄(醫療、護理)模式及留存方式尚缺乏統一的標準[2]；在患者病情平穩后根據醫囑送入病房、手術室或ICU繼續治療，在進行院內安全轉運前，急診護士要評估患者，填寫《院內轉運交接單》， 重復書寫患者的相關信息、病史采集等內容，增加了書寫時間和工作量，同時低年資護士在交接過程中，存在溝通不良、病情交接不清楚、缺乏重點、患者搶救治療信息傳達不完整、遺漏患者主要護理問題不告知等問題。針對以上問題，我科2013年1月起采用現狀-背景-評估-建議(SBAR)標準化溝通方式在急診搶救患者記錄與交接中應用，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級甲等綜合性醫院，承擔皖南地區及周邊人群的醫療、急診急救、護理工作，急救醫學中心科室齊全，每日急診量在350～400人次，急診科獨立設置，急診搶救床5張，觀察室床位10張，每日急診搶救25～30人次。科室共有護理人員26人(含科護士長和護士長2名)，其中男護士1名，年齡25～53歲，平均32.8歲；副主任護師1名，主管護師7名，護師14名，護士4名；本科17名，專科8名，中專1名。每月N2晉升N3輪訓護士1～2名。

1.2 方法

1.2.1 《急診搶救病人登記與交接記錄單》的設計 根據SBAR標準化溝通方式[3]結合急診搶救工作特點設計《急診搶救病人登記與交接記錄單》，即Situation(現狀)：患者一般信息，包括姓名、性別、年齡、就診時間、轉出時間、醫生簽名、護士簽名等；Background(背景)：患者進入搶救室的基本情況，包括診斷、病史、目前病情及搶救措施和用藥、陽性檢查指標等；Assessment(評估)：患者生命體征、血氧飽和度、神志、瞳孔及對光反應、各類管道包括胃管、氣管插管、導尿管、中心靜脈置管和患者轉歸等；Recommendation(建議)：包括已經采取的急救護理措施和對現存護理問題的建議等內容。表格下方則是院內安全轉運交接內容，包括腕帶佩戴、轉運狀態、靜脈通道及有無外滲、留置管道情況、患者皮膚、已經完成的各項檢查、交接的各類患者物品、轉入科室、轉入時間、急診護送護士簽名、接受科室護士簽名、頁碼編號等內容。該記錄單采用Word文檔繪制表格，頁面設置為A4紙張大小，活頁，橫向排版，雙層復寫紙一式兩份，與腕帶同時夾于文件夾上，放在每張搶救床旁。

1.2.2 使用方法 科室定期由護士長和教學老師對科內全體人員進行SBAR項目的培訓和實施。培訓內容包括SBAR的使用原因、優勢以及意義，以提高溝通能力[4]。《急診搶救病人登記與交接記錄單》將急診搶救記錄單和院內轉運交接單合二為一，采用填空式、敘述式相結合的記錄方式，搶救患者時，護士在搶救床旁實時記錄執行醫囑及患者病情變化，全面記錄各項醫療、護理、病情演變過程。患者病情平穩后，護士根據醫囑護送患者至相關科室前，評估患者并正確填寫交接記錄，特殊交接內容如假牙、心臟起搏器等填寫在“其他”欄。安全轉運至相關科室后急診科護士、接收科室護士按照交接內容逐項當面交接，交接清楚無誤后雙方簽名確認，“轉入科室留存聯”隨病歷交給轉入科室留存，“急診科留存聯”由急診科護士帶回，整理歸檔。

1.2.3 規范急診搶救患者院內轉運流程 護理部與急診科共同制定《急診科與病房轉運交接流程》,《急診科與ICU轉運交接流程》,《急診科與手術室安全轉運交接流程》，并制訂轉運路徑：(1)電話通知相關科室，說明交接者姓名與科室，告知接收科室急診搶救患者相關信息如姓名、性別、年齡、疾病診斷、神志、病情以及接收科室需要準備的儀器和設備；(2)填寫《急診搶救病人登記與交接記錄單》的交接部分，在相應內容上劃“√”,包括腕帶佩戴、轉運狀態、靜脈通道及有無外滲、留置管道情況、患者皮膚、已經完成的各項檢查、交接的各類患者物品、轉入科室、轉入時間、急診護送護士簽名、接收科室護士簽名、頁碼編號等內容;(3)“三清”交接：由急診科護士護送患者至相關科室、手術室后，與病房、手術室護士當面交接，根據交接單的內容逐一詳細交接，做到“床旁看清、口頭講清、書面寫清”的交接模式，明確雙方責任，簽字確認，杜絕扯皮、推諉。

1.3 評價方法

隨機檢查2013年1月～5月改進后的護理記錄單270份，2012年1月～5月護理記錄及其交接記錄270份，檢查護理記錄中存在的問題，統計護士書寫時間，并進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件進行統計分析,計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 使用《急診搶救病人登記與交接記錄單》記錄前后存在問題的比較，表1

表1 使用《急診搶救病人登記與交接記錄單》記錄前后存在問題的比較

2.2 改進前后護士書寫護理記錄單所需時間的比較

改進前護士書寫護理記錄單時間為(7.01±0.30)min，改進后書寫時間為(3.05±0.27)min，改進前后比較差異有統計學意義(t=27.68,P<0.01)。

3 討論

3.1 SBAR標準化溝通方式顯著提高急診搶救記錄的規范化

SBAR標準化溝通方式符合醫學判斷邏輯，可以保證信息完整與準確程度[4]。通過SBAR模式，急診護士對搶救患者在急救過程中的重點做到心中有數、思路清晰，能夠全面、快速掌握搶救患者的急救護理重點和治療措施，提高急診搶救的效率。在實施過程中，護士了解患者目前的狀況、導致的原因及相關疾病知識、評估目前主要的治療、護理問題以及解決方法，此種溝通方式能夠訓練護士的臨床思維能力[5]，注重客觀數據和護理觀察，內容與患者實際情況符合，減少護士主觀判斷，避免了在急救搶救記錄中盲目、機械、隨意、流水式的記錄形式，縮小不同層次護士之間急救水平的差距，提高急診護士評判性思維和分析能力，提高急診護理質量。在臨床實踐中，由于搶救時間緊迫，護士在搶救結束后進行回顧性補記搶救記錄，補記搶救記錄需要耗費護士的時間和精力，可能與實際搶救經過有出入或遺漏；有時護士補記的搶救記錄與醫生書寫的搶救記錄不一致，兩者的不一致影響記錄的真實性、客觀性、可信性，降低護理記錄的證明效力[6]。應用SBAR標準化溝通方式后，護士在每次執行口頭醫囑后，立即在記錄單相應項目上記錄執行時間及措施、患者臨床表現、病情變化，陽性體征和檢查結果，各種治療、操作，為醫生提供了診療依據，節省了醫生補寫記錄的時間，同時保持了醫護記錄的一致性。實時記錄形式具有很強的連續性，能動態反應患者的病情變化和護理治療過程[7]。從而使護理記錄具有真實性和客觀性，增強了文書的法律效力。

3.2 體現患者搶救連續性、動態性、完整性，便于交接

我科將急診搶救患者護理記錄單與院內轉運交接單合二為一，按照時間順序連續、動態記錄，可以全面反映急診搶救患者從進入急診科搶救到平穩、安全到達接收科室這段時間內患者治療、護理、病情變化等方面的情況，項目、內容全面直觀，采用填空式、敘述式相結合的記錄方式，記錄單楣欄內標有單位，護士可以直接填寫數字，簡便、省時，提高書寫速度，使護士有更多的時間參與搶救，提高急救效率。在患者需要轉運時，護士可以立即執行而不必重新填寫轉運交接單，節約時間。與文獻報道[7～9]的單一性、局限性、重復性有所區別，接收科室醫護人員可以通過查閱急診搶救護理記錄單，了解患者在入科前所有的動態信息，為病房醫護人員診療護理提供依據。在傳統交接中，低年資護士是問題發生的高危人群[10]，根據SBAR模式制訂的《急診搶救病人登記與交接記錄單》重點突出，查看表格一目了然，轉運護士根據表格內容逐一填寫、查看、交接，有章可循，雙方簽名確認，防止因交接不清、遺忘、漏項所造成的差錯或相互之間推卸責任，對年輕護士起到良好的指引、提醒作用，避免了科室間的矛盾，消除了潛在的護理安全隱患，保障急診搶救患者的安全。

3.3 提高急診護理質量及護士業務技能

SBAR標準化溝通方式是一種以結果為導向的溝通模式，保證信息完整、準確、清楚地傳遞[3]。《急診搶救病人登記與交接記錄單》作為文字性資料，為臨床、教學、科研提供第一手原始資料，它客觀、真實、準確記錄了搶救患者病情的動態變化，體現急診科專科業務能力，對低年資、輪轉、工作經驗缺乏的護士，通過回顧性閱讀、案例分析、護理查房，可以提高其分析問題、解決問題的能力，有利于提高急診護士綜合素質，適應臨床護理需要。將《急診搶救病人登記與交接記錄單》的內容錄入電腦，可以分析急診患者發病年齡、性別、疾病類別、就診時間、就診規律，為急診急救護理人力資源管理和護理人員技能培訓提供依據。

綜上所述，SBAR標準化溝通方式規范了急診搶救患者的記錄和院內安全轉運，保障急診搶救患者的安全，同時使護理記錄具有真實性和客觀性，體現患者搶救的連續性、動態性和完整性，規范急診搶救護理文書的管理，節約護士書寫時間，統計資料可為教學培訓及科室管理提供依據，從而進一步提高急診急救護理質量。

1 王瑩，楊翔宇，劉克新.搶救記錄書寫質量分析[J]. 中國病案，2012,13(2)：16～17.

2 陳偉，陳潔，孟穎慧.用急診搶救關鍵環節要素標準規范急診搶救記錄[J].中華護理雜志,2015,50(3)：325～327.

3 徐雙燕,姚梅琪,周海燕.標準化溝通方式在醫護間溝通中的應用[J].中華護理雜志,2012,47(1)：48～49.

4 李莉,張彩霞,龍柳林.標準化溝通方式在PICU患兒轉出交接中的應用價值[J].護士進修雜志，2013,28(15)：1428～1430.

5 馬青華,蔣曉華.標準化溝通方式在SICU護士床旁交接班的運用[J].四川醫學,2013,34(4)：607～609.

6 班映霞.規范搶救室專用護理記錄單，保障護理安全[J].實用心腦肺血管病雜志，2012,20(2)：326～327.

7 曹淑娟.急診危重病人搶救記錄單的改進[J]. 護理研究，2011.25(20):1856.

8 王梅娟.危重病人轉運交接單的設計及應用[J].護理研究，2011,25(1)：70～71.

9 李德霞，郭紅衛，彭彩麗.急診患者運送交接單的設計與使用[J].護士進修雜志，2011,26(23)：2201～2202.

10 丁力，陸婷婷，鄒婷婷.標準化溝通方式在神經外科重癥監護室患者轉出交接中的應用[J],中華護理雜志，2012,47(7)：627～629.

聲 明

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10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.032

241000 安徽省蕪湖市第二人民醫院急診科 蕪湖王麗，女，本科，主管護師

R459.7

2016-12-30)