方艷紅 李麗香 聶金鳳 張春麗 周 玲 吳金芳

血小板計數與血液腫瘤患者PICC置管后出血的相關性研究

方艷紅 李麗香 聶金鳳 張春麗 周 玲 吳金芳

目的 研究血小板計數低下的血液腫瘤患者行經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)置管后局部出血的風險。方法 選擇2014年9月～2016年6月我科需要進行PICC置管的389例患者，將30×109/L<血小板計數≤50×109/L的338例患者設為對照組，將20×109/L<血小板計數≤30×109/L的51例患者設為實驗組。觀察兩組行PICC置管后72h內出血量的情況。結果 兩組置管后72h出血量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論 當血液腫瘤患者血小板計數在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會增加患者局部出血的風險。

血小板計數；血液腫瘤；外周靜脈置入中心靜脈導管

blood platelet count；hematological neoplasms；PICC

隨著社會的進步，大氣污染的加重，血液腫瘤的發病率出現了逐年遞增的趨勢，在治療方面應盡快進行化療，以殺滅腫瘤細胞達到完全緩解。化療是血液腫瘤患者常見的治療手段，同時化療也給患者帶來副作用，主要表現在對局部組織的刺激、骨髓抑制、消化道反應等。隨著經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)在腫瘤患者中的普遍應用，血液腫瘤患者接受置管的也越來越多，但血液腫瘤患者普遍存在出血傾向，尤其在接受化療之后。國內外關于血小板計數與血液腫瘤患者PICC置管后出血的相關性研究甚少，方云等[1]認為，血液腫瘤患者一定范圍內血小板計數不會增加PICC置管后的出血風險，但血小板低到多少是行PICC置管的安全范圍，值得進一步研究。本研究經過兩年多的跟進觀察，旨在了解血液腫瘤患者行PICC置管時所需的血小板計數最低安全值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年6月我科需要進行PICC置管的389例患者，將30×109/L<血小板計數≤50×109/L的338例患者設為對照組，將20×109/L<血小板計數≤30×109/L的51例患者設為實驗組。對照組男性178例，女性160例，年齡16～64歲，平均(52.2±7.4)歲。其中，急性白血病113例，淋巴瘤161例，多發性骨髓瘤57例，其他血液腫瘤7例。實驗組男性28例，女性23例，年齡16～64歲，平均(51.3±8.1)歲。其中，急性白血病17例，淋巴瘤24例，多發性骨髓瘤8例，其他血液腫瘤2例。納入標準：(1)患者意識清晰，能接受PICC置管；(2)同意本研究且依從性較高的患者。排除標準：(1)因疾病需要提前輸血小板的患者；(2)置管前PAT檢查異常的患者；(3)置管后出現淋巴液漏的患者。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

置管操作均在Site2Rite5血管超聲輔助下進行，使用塞丁格穿刺套件[2]。借助超聲定位選擇血管，進行消毒、鋪無菌孔巾，取1.9Fr細針進行穿刺，見回血后固定針芯，順直導絲的J型彎鉤并通過穿刺針緩慢送入血管，后移除穿刺針，用尖手術刀在皮膚上做-0.2～0.3cm切口，將擴皮器和撕裂殼套于導絲上輕柔旋轉推進至血管內，依次移出擴皮器導絲，通過撕裂殼將導管緩慢送入血管。患者均選用4Fr導管，選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，穿刺成功后局部按壓穿刺口10～15min，穿刺口均以6cm×7cm型號紗塊對折成約2cm×2.5cm大小的紗布層局部加壓包扎，然后以10cm×10cmHP透明薄膜敷料外固定，同時標識導管長度、置管時間、置管人員、臂圍等基本信息。置管成功后由放射科確認導管末端位置。

1.3 觀察指標

分別于置管后1、2、4、24、48、72h觀察穿刺口出血以及穿刺口瘀斑情況，通過紗塊層血液浸漬的面積和范圍，估算出血量，并擬定出血量在2ml以下為少量出血，2～5ml為中量出血，5ml以上為大量出血。72h計算并記錄累計出血量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果(表1)

表1 兩組置管后72h出血量的比較 n(%)

3 討論

血液腫瘤在我國的發病率呈逐年上升趨勢，目前臨床上對于血液腫瘤的治療以化療藥物治療為主，通過化療可快速吸收藥物達到控制病情的作用。但化療治療過程中都需要進行外周靜脈穿刺操作，化療周期比較長，長時間的穿刺可導致靜脈血管發生損傷[3]。傳統方法經外周靜脈給予化療藥物，對血管的刺激性大，易造成血管損傷，而通過PICC置管術給藥，可使藥物直達上腔靜脈，可迅速將化療藥物稀釋，減少藥物對血管壁的刺激，故PICC被廣泛用于血液腫瘤治療的過程中，對于血液腫瘤治療過程中血管保護有著十分積極的意義[4]。本研究結果顯示，兩組置管后出血風險沒有明顯的增加，即使是大量出血的患者，換藥后局部給予重新加壓包扎，均可以在(3±1.5)天內完全止血，表明血液腫瘤患者血小板計數在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會增加患者局部出血的風險，可以及時接受PICC置管，減輕化療藥物對外周血管的刺激，減少了化療藥物外滲的風險，病情得到及時的治療。以往情況下，為預防PICC置管后的出血，臨床通過提前為患者輸注血小板，將患者血小板升至30×109/L以上水平再置管，不僅增加了患者的經濟負擔，且增加了產生血小板抗體的風險，尤其是在目前血源資源緊缺的階段，增加了血小板需求的壓力。

但在跟進的過程中，我們發現以下幾點也是預防PICC穿刺口出血的關鍵：(1)置管前充分評估患者血管的粗細、彈性、血管走向。(2)一次性成功穿刺發生局部出血的幾率明顯低于反復穿刺[5]。(3)有效的局部加壓包扎也是預防出血的有效措施。(4)對于血小板低下的患者不建議置管后24h內立即行握拳運動。

總之，當血液腫瘤患者血小板計數在20×109/L以上的情況下，行PICC置管是安全的，不會增加患者局部出血的風險。

1 方云,楊英,彭娟.血液腫瘤患者PICC置管術后出血與血小板計數相關性研究[J].護理學雜志,2010,25(19):25～26.

2 王曉楠,唐曉.超聲引導下改良塞丁格技術在腫瘤患者PICC穿刺置管中的應用[J].當代護士(中旬刊),2016,(4):144～145.

3 李夏冰,蔣坤,李丹妮.PICC置管所致靜脈炎護理的研究進展[J].醫學美學美容(中旬刊), 2015，(1):379.

4 劉艷慧,張茵,翟亞平,等.血液腫瘤患者PICC相關性靜脈血栓臨床分析[J].血栓與止血學,2016, 22(4):433～435.

5 顧菊鳳,何麗娟.PICC在腫瘤血液科的應用和護理體會[J].實用臨床醫藥雜志,2008,4(4):32～33.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.016

廣東省佛山市衛生局醫學科研立項課題(2013053)

528000 廣東省佛山市第一人民醫院血液淋巴瘤科 佛山

方艷紅，女，本科,主管護師

R446.11；R733

2016-12-01)