持續改進護理評估流程對婦科護理質量敏感性指標的影響

賈玉娥 高 儒 朱雪琴 陸 新

·護理管理·

持續改進護理評估流程對婦科護理質量敏感性指標的影響

賈玉娥 高 儒 朱雪琴 陸 新

目的 探討運用PDCA管理工具持續改進婦科護理評估流程，對跌倒、壓瘡、DVT發生率和疼痛評估率4項護理質量敏感指標的管理效果。方法 對我院婦科住院手術患者護理評估、護理質量敏感指標管理進行回顧性原因分析，針對存在的不足，成立質量持續改進小組，通過建立護理評估管理體系，依據PDCA循環模式進行質量持續改進。結果 實施后1年評估率100%，評估次數≥3次；風險評估符合率和高風險指標干預措施落實達標率明顯提高；跌倒、壓瘡、DVT三項護理質量敏感指標發生率下降，疼痛評估符合率100%。實施前后差異有統計學意義(P<0.05,P<0.001)。結論 持續改進護理評估流程，系統化管理護理風險，可以改進婦科護理質量敏感指標。

婦科護理；護理評估

gynecological nursing；nursing assessment

護理評估是護理程序第一步，也是關鍵的一步[1]，是護士通過自己的感官，借助輔助工具，運用生物醫學檢查方法、心理測量技術等，對患者進行觀察與交流的系統檢查，找出機體以及精神等整體狀態正常或異常征象的護理評估方法[2]，具有很強的專業性。有學者指出[3]，目前健康評估方法、工具、評估時機、護理記錄等相對滯后，致使健康評估成效甚微[4]。在婦科護理質量管理中，住院患者DVT、跌倒、壓瘡發生率和疼痛評估符合率，是主要控制的護理質量敏感指標[5]。為了規范評估流程，準確判斷護理風險，規范護理質量敏感指標管理，2014年6月～2015年5月我科持續改進護理評估流程，規范評估時機、工具、護理記錄，提升護士相關知識技能，完善高風險指標預防管理程序，明顯改進了婦科護理質量敏感指標，婦科護理風險預防成效顯著。現介紹如下。

1 啟動準備

1.1 現狀調查

2013年6月～2014年5月對我院婦科住院手術患者的護理評估現狀進行調查，存在問題包括：(1)首次護理評估記錄表評估內容與科室護理質量敏感指標對應性不夠，記錄內容淺表，缺乏相關評價工具、風險得分和風險等級的記錄。(2)患者住院過程中的評估缺乏連續性，評估時機和護理記錄格式不統一，易漏項或記錄工作量大。(3)護士知信行偏低，缺乏風險控制預見性和相關護理質量敏感指標控制能力。(4)護理風險控制措施落實不及時、不全面，導致相關護理質量敏感指標控制不理想。實施前(2013年6月～2014年5月)手術患者992例，年齡19～83歲，平均(39.22±5.73)歲；文化程度：小學241例，中學445例，專科及以上306例；疾病譜：婦科腫瘤589例，急腹癥308例，其它95例；手術方式：經腹腔92例，經腹腔鏡488例，經宮腔鏡209例，其它203例。實施后(2014年6月～2015年5月)手術1060例，年齡16～78歲，平均(41.56±5.25)歲；文化程度：小學266例，中學530例,專科及以上264例；疾病譜：婦科腫瘤643例，急腹癥311例，其它106例；手術方式：經腹腔104例，經腹腔鏡544例，經宮腔鏡205例，其它207例。兩組年齡、文化程度、疾病譜、手術方式比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 準備工作

1.2.1 管理團隊建立 由護士長和護理骨干組成管理團隊。護士長和護理組長負責病情評估管理體系完善，包括現狀調查、原因分析、目標設定、改進計劃擬定等，完成護士培訓、指導、協助、督查、反饋評估落實和改進工作，在活動中起主導作用。確定婦科手術患者DVT、跌倒、壓瘡發生率和疼痛評估符合率為本研究的護理質量敏感指標。

1.2.2 工具設計 (1)改良首次護理評估表：在原評估基礎上，增加DVT、跌倒、壓瘡、疼痛評估項目，用表格打“√”方式記錄風險分值、風險等級、評估工具等。(2)評估工具的統一：經管理組討論和多方循證，結合婦科護理工作特點，最終確定跌倒風險評估使用《跌倒風險因素評估表(成人)》[6]；壓瘡風險評估使用《Braden壓瘡風險評估表》[6]；疼痛評估使用長海痛尺和面部表情兩種評分法；DVT風險評估使用改良后的《Autar》評估表[7]。(3)高風險護理記錄單設計：設計DVT、跌倒、壓瘡、疼痛護理記錄單，對各風險評分依據、預防護理措施等內容表格化，打“√”記錄。

1.2.3 護士培訓 相關知識包括風險評估表使用、評估時機、風險判斷、護理記錄、預防措施、健康教育技巧、護理敏感指標統計等。科室根據各層級護士對風險管理知識掌握程度和態度，制定規范化培訓計劃，主要形式包括理論授課、操作示范、三級業務查房、個案分享等。

2 質量持續改進的具體實施

2.1 計劃階段

2.1.1 目標制定 (1)各級護士熟練使用各風險評估表。(2)所有住院手術患者均進行DVT、跌倒、壓瘡、疼痛風險評估，高風險者啟用各風險預防專用護理記錄單。(3)護理質量敏感指標發生率和評估符合率：跌倒<1‰，DVT<1%，壓瘡<1‰，疼痛評估符合率≥90%。

2.1.2 實施計劃 (1)完成各評估量表和護理記錄單。(2)完成第一輪護士培訓，培訓計劃持續整個過程。(3)具體實施、評價、完成管理流程。(4)總結、分析、再改進。

2.2 實施階段

(1)入院進行一般健康狀況評估和DVT、跌倒、壓瘡、疼痛評估，發現高風險啟用護理風險護理記錄單，進行預防干預。(2)評估時機：入院時(轉科)當班、手術前、手術后6h內、各風險高危因子有變化時。(3)干預措施落實：對DVT風險≥15分、跌倒風險≥10分、壓瘡風險<12分和疼痛評分≥4分，均啟用各專用護理記錄單，按照護理記錄單要求落實各項預防措施。(4)改進護理記錄模板，實時記錄各種風險評分和預防措施落實情況。

2.3 檢查階段

2.3.1 質量控制 入院24h內護理組長審核，高風險患者進行三級業務查房，各風險預防措施落實成效是業務查房的重點內容。運用護理質量敏感指標各質量巡查表對護理質量進行巡查和考核，將風險評估和護理干預效果作為重點巡查內容。每周進行階段管理小結，針對不足進行質量改進。

2.3.2 效果評定方法 統計住院手術患者DVT、跌倒、壓瘡發生率和疼痛評估符合率，依據指標發生率、評估符合率以及巡查得分和護士考核合格率進行效果評價。

2.4 處理階段

根據評價反饋結果，將成功經驗和存在不足作為推動下一循環的動力。根據評價反饋結果，發現對風險評估時機和內容理解存在差異，如DVT風險評估原要求無增加高危因子出現即可以不再評估，但在執行過程中會出現患者基礎條件和手術方式等因素是否連續加分的爭議；如術后有隨機異常因素出現是否即時評分等異議；隨著預防計劃不斷深入，發現個別護理記錄單不能體現干預后臨床體征的變化；均進行改進和完善。

3 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 評估率和頻率

實施后1年，婦科住院手術患者DVT、跌倒、壓瘡風險和疼痛評估4項護理質量敏感指標，均在入院時、手術前、手術后6h內以及有高危因素增加時進行風險評估，評估率100%，每項評估次數≥3次。

4.2 實施前后風險評估符合率的比較，表1

表1 實施前后風險評估符合率的比較 n(%)

4.3 實施前后高風險指標干預措施落實達標率的比較，表2

表2 實施前后高風險指標干預措施落實達標率的比較 n(%)

4.4 實施前后護理質量敏感指標發生率的比較，表3

表3 實施前后護理質量敏感指標發生率的比較 n(%)

5 討論

5.1 PDCA循環是保證護理評估質量改進護理敏感指標的有效方法

PDCA每一次循環都將起點提高到一個新的水平，并且具有連續性特點[8]。本研究依據質量持續改進PDCA循環模式，結合臨床常見護理質量敏感指標，構建婦科護理評估管理體系，將婦科護理評估流程作為一個完整體系進行管理，實施后護理風險評估符合率、干預措施落實達標率明顯提升；護理質量敏感指標DVT、壓瘡、跌倒發生率下降，疼痛評估率提升，均達到目標控制范圍,效果顯著，是保證護理評估的及時性、系統性、嚴謹性的有力工具。

5.2 持續改進護理評估流程可以提升護士風險管理意識和能力

護理評估目的是實現風險控制，控制措施的落實是風險控制的最終環節[9]，護士是護理風險防控措施的執行者。因此，提高護士的風險管理意識與風險管理能力尤為重要。本研究在護士系統培訓的基礎上，使風險培訓常態化，由護理質量管理委員會對護理風險管理體系實施質量監控，通過質量自控和互控，促使護理質量持續改進。本研究結果顯示，實施后DVT、跌倒、壓瘡風險及疼痛干預措施達標率均較實施前提高，臨床護士的風險管理意識與能力增強，風險防控措施得到有效落實，可以規避和減少護理風險，改進護理質量敏感指標。

5.3 持續改進護理評估流程實現婦科護理質量敏感指標的改進成效

護理評估流程的持續改進可以改善風險管理，針對性、科學性更強，并注重基于數據的質量持續改進過程。護理質量敏感指標是指用于定量評價和監測影響患者結果的護理管理、護理服務、組織促進等各項程序質量的標準[9]。本研究結果表明，護理質量敏感指標的統計能定量反映婦科部分護理風險DVT、跌倒、壓瘡、疼痛的護理質量。另外，通過持續監測，定期分析，能定量反映持續質量改進成效。

5.4 護理敏感指標管理實現了風險護理的標準化

護理工作狀況直接影響護理風險管理的質量，護士應具備豐富的護理風險相關知識和積極的管理態度[10]。據臨床調查得知，部分護士是在護理風險發生后才給予被動處理，反映護士的風險評估、預防相關知識和態度不足，也反映風險評估、評價不夠系統、規范。我們將4項護理質量敏感指標納入護理評估管理系統，緊緊圍繞此4項的風險管理標準，起到約束與指導護理評估和預防措施干預的作用，有助于及時發現風險管理中存在的偏差，也有助于糾正自身的偏差，實現護理質量敏感指標管理標準化。

1 Heavey E,Stoltman J. Caring for hospitalized patients with celiac disease[J]. Nursing,2016,46(11):50～55.

2 Watkins T, Whisman L, Booker P. Nursing assessment of continuous vital sign surveillance to improve patient safety on the medical/surgical unit[J]. J Clin Nurs,2016,25(1-2):278～281.

3 戴新娟,翟曉萍,張文杰,等.中醫護理評估流程和質量標準的構建[J].中華護理雜志,2012,47(7):658～659.

4 Imamura T, Kinugawa K. Indication of Ventricular Assist Device Therapy in Patients with INTERMACS Profile 4-7[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg,2016,22(5):271～274.

5 Ramos LM. Cardiac diagnostic testing: what bedside nurses need to know[J].Crit Care Nurse, 2014, 34(3): 16～27.

6 董軍.知道做到:從JCI認證到醫院評審[M]. 北京: 光明日報出版社,2012.23～24,76～99,148～151.

7 Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis(DVT):the autar DVT scale[J]．J Adv Nurs,1996,234):763～770.

8 Wu SW, Chen T, Xuan Y, et al. Using Plan-Do-Check-Act circulation to improve the management of panic value in the hospital [J]. Chin Med J (Engl),2015,128(18):2535～2538.

9 馮志仙,黃麗華,章梅云,等.護理質量敏感性指標的構建及應用[J].中國護理管理,2014, 14(5):452～455.

10 柳芳登,陳巧玲,陳美榕,等.護理人力支持援助體系在ICU創建中的應用[J]. 齊魯護理雜志,2013,19(12)：105～107.

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.026

518000 南方醫科大學深圳醫院 深圳

賈玉娥，女，本科，副主任護師

R473.71

2016-12-06)