術前肝儲備功能及營養狀態對肝癌行肝切除患者康復的影響

尹秀芬 譚李軍 王苗苗 李 鉑

·論 著·

術前肝儲備功能及營養狀態對肝癌行肝切除患者康復的影響

尹秀芬 譚李軍 王苗苗 李 鉑

目的 探討術前肝儲備功能及營養狀態對肝癌行肝切除患者康復的影響。方法 將我科2014年5月～2016年5月行手術治療的原發性肝癌患者120例作為研究對象，運用歐洲營養風險篩查量表評估患者的營養狀況(NRS-2002得分)，運用吲哚氰綠排泄試驗測定患者肝儲備功能(ICGR15)，并根據患者術前營養狀態及肝儲備功能分為A、B、C、D四組，觀察四組患者術后康復指標的差異。結果 當患者NRS-2002≥3時，肝儲備功能欠佳的患者住院時間較長(P<0.05)；ICGR15≥10%，營養狀態越差，術后首次排氣時間及拔除胃管時間越長(P<0.05)；當患者NRS-2002≥3且ICGR15≥10%時，術后首次排氣時間、拔除胃管時間、拔除腹腔引流管時間及住院時間更長(P<0.05)。結論 術后恢復與患者術前的營養風險及肝儲備功能相關，根據患者的肝儲備功能及營養狀態，術前積極采取營養支持及護肝治療，改善患者營養狀態及肝儲備功能，以促進術后康復。

肝腫瘤；肝切除術；肝儲備功能

原發性肝癌是我國最常見和最嚴重的惡性腫瘤之一。我國約85%的原發性肝癌合并肝硬化，導致肝細胞受損，儲備功能下降，三大營養物質代謝障礙，機體營養平衡失調[1]。研究表明，營養不良可導致一系列術后并發癥的發生，影響患者預后[2]。而肝臟儲備功能則影響肝臟對營養物質的代謝。目前，臨床上尚未見肝癌患者術前肝儲備功能及營養狀態對其術后康復影響的研究。我科自2014年5月以來，應用吲哚氰綠(ICG)排泄試驗、歐洲營養風險篩查量表(NRS-2002),對原發性肝癌行肝切除患者進行肝儲備功能評價及營養評定，并應用自行編制術后康復量表評定患者術后康復情況，以探討肝癌患者術前肝儲備功能及營養狀態與術后康復的關系，為臨床合理治療、護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年5月～2016年5月我科行肝癌切除術的原發性肝癌患者120例作為研究對象,男性86例，女性34例，年齡32～85歲，平均(52.43±11.42)歲。納入標準：(1)患者性別、年齡不限，術后病理學檢查確診為原發性肝癌；(2)術前未行肝動脈化療栓塞術；(3)無遠處轉移者；(4)無慢性消耗性疾病者；(5)意識清楚，無交流障礙者；(6)自愿參與本研究；(7)多次入院患者只調查1次。排除標準：(1)拒絕參與本研究者；(2)劇烈嘔吐、嚴重腹瀉者；(3)術前有嚴重的基礎疾病，如重度高血壓、糖尿病、嚴重的肺部疾病；(4)腫瘤轉移；(5)術后發生嚴重并發癥，如大出血、急性呼吸窘迫綜合癥。

1.2 方法

術前2～3天由經過統一培訓的護士對患者進行肝臟儲備功能測定及營養風險的評估。

1.2.1 肝儲備功能測定 采用ICG排泄試驗測定患者肝儲備功能，測定ICG15min潴留率,以型號為DDG-3300K肝儲備功能分析儀及配套計算機分析軟件，采用脈動色素濃度法行ICG試驗。試驗時將患者身高、體重及Hb值輸入肝儲備功能分析儀。按說明用滅菌用水配制 ICG溶液 ( 5mg/dL)，并以0.5mg/kg計算給藥量。患者空腹平臥，取一側肘正中靜脈穿刺、固定；將肝儲備功能分析儀鼻感光探頭正確連接，固定于患者的鼻翼處。準備齊全后根據分析儀提示在10s內注入ICG溶液，隨后快速注入 5ml滅菌用水,以確保ICG溶液完全進入血液循環。等待計算機分析軟件自動計算ICGR15及導出數據。

1.2.2 營養風險評估 NRS-2002量表是歐洲腸外腸內營養學會推薦的營養風險篩查工具，具有良好的信度及效度[3]。訾雪劍等[4]研究NRS-2002 量表在肝癌術前患者的評估中是可行有效的。該量表包含初篩和最終篩查兩個部分，最終評分結果為0～7分，總評分為0分無營養風險 ，<3分需每周重測， ≥3分存在營養風險。

1.3 觀察指標及分組

應用NRS-2002量表及ICG排泄試驗對患者的營養狀態及肝儲備功能進行評估，根據術前是否存在營養風險及肝儲備功能，將患者分為A、B、C、D四組。A組：NRS-2002<3分且ICGR15<10%；B組：NRS-2002<3分且ICGR15≥10%；C組:NRS-2002≥3分且ICGR15<10%；D組：NRS-2002≥3分且ICGR15≥10%。觀察四組患者術后首次排氣時間、首次排便時間、拔除胃管時間、拔除尿管時間、拔除腹腔引流管時間及術后住院時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料，表1

表1 一般資料 n(%)

2.2 四組術后康復情況的比較，表2

表2 四組術后康復情況的比較 (天

注：與A組相比，aP<0.05; 與B組相比，bP<0.05; 與C組相比，cP<0.05

3 討論

3.1 患者術后恢復情況分析

本研究結果顯示，(1)B組與D組患者術后康復情況比較：當患者肝儲備功能欠佳時(ICGR15≥10%)，營養風險評分高的患者術后首次排氣時間和拔除胃管時間長于營養風險評分低的患者,與王天寶等[5]研究結果相符。其原因：當患者肝儲備功能低下時，營養狀態越差的患者，機體儲備能力越低，組織再生能力越差，傷口愈合更為遲緩，使術后恢復時間延長。(2)C組與D組患者術后康復情況比較：術前存在營養風險的患者( NRS-2002≥3分)，其不同肝儲備功能狀態術后住院時間有差異，即術前肝儲備功能好的患者住院時間略短。其原因：由于患者肝儲備功能越好，手術耐受能力越高，術后并發癥發生率越低，恢復越順利。(3)A組與D組患者術后康復情況比較：當患者同時存在營養風險且肝儲備功能欠佳時，首次排氣時間、拔除胃管時間、拔除腹腔引流管時間及住院時間會更長。其原因：由于患者術前營養攝入不足，加之腫瘤消耗，導致營養不良，從而加重肝功能的損害；另一方面，肝癌患者肝細胞大量受損，肝臟對于糖類、脂類、蛋白質的合成和代謝發生障礙或異常，加重了患者營養不良，由此形成惡性循環。本研究結果顯示，當患者NRS-2002<3時，不同肝儲備功能狀態對術后康復無影響(P>0.05)；當患者ICGR15<10%時，不同營養狀態對術后康復無影響(P>0.05)，表明患者僅存在營養風險或肝儲備功能欠佳時，良好的肝儲備功能或營養狀態可以在一定程度上起到代償作用，促進患者恢復。

3.2 肝癌患者手術切除術前營養支持的護理

3.2.1 ICGR15<10%患者的護理 此類患者肝儲備功能基本正常，為早期代償性肝硬化階段，一般狀態良好，生活能夠自理。在入院后做好常規護理的同時，根據營養評估的結果，做好飲食指導，ICGR15<10%，NRS-2002<3分的患者，給予正常飲食，適量進食蔬菜、水果，保持大便通暢，以避免術前因腹壓增高導致肝癌的破裂出血。ICGR15<10%,NRS-2002≥3分的患者，應重視飲食指導，責任護士根據營養評估結果，與醫生協調，必要時營養師會診 ，可以根據營養師的建議，指導患者進食營養素，或者指導患者家屬準備優質高蛋白質飲食，并需每周應用NRS-2002量表對患者的營養狀態重新評估，從而減少因營養不良而導致術后肝功能受損，腸功能恢復減慢，延長住院時間。

3.2.2 ICGR15≥10%患者的護理 此類患者肝儲備功能受到不同程度的損害，占全部患者的65%，也是護理的重點。表2結果顯示，當患者同時存在營養風險且肝儲備功能欠佳時，首次排氣時間、拔除胃管時間、拔除腹腔引流管時間及住院時間會更長。因此，對該類患者在適當予以護肝治療的同時，術前可以通過留置深靜脈導管，進行腸外營養支持治療，或者根據營養師的指導，采用口服或者留置液囊空腸導管鼻飼進行腸內營養，從而減少患者的營養風險，提高患者肝儲備功能，促進術后各項指標快速恢復。目前學者認為[6，7]，患者腸道功能尚具有一定的生理功能前提下，盡可能應用腸內營養方案，有利于及早恢復胃腸功能和形態，還可以抑制各種傷口導致的炎癥反應，增加內臟的血流，減輕肝臟負擔，進一步降低術后并發癥的發生[8]。

綜上所述，原發性肝癌患者發病隱匿，發現時肝儲備功能均有不同程度的受損，且存在較高的營養風險[9]，術前正確對患者進行肝儲備功能評價及營養評定，有利于早期采取合理營養支持及護肝治療，對促進術后腸功能恢復及縮短住院時間起到至關重要的作用。

1 周東，劉勝，應敏剛，等.肝癌病人術后早期腸內與腸外營養支持治療的比較[J].腸外與腸內營養，2012,19(1):50～51.

2 丁佑銘,付海峰,周文波.腸內免疫微生態營養支持對肝癌肝切除術后病人肝損害的影響[J]．腸外與腸內營養，2014，21(4)：214～216，221.

3 Kondru pJ , Johansen N,Plun LM . et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals[J].Clinical Nutrition,2002,21(6):461～468.

4 訾雪劍,卞曉潔,仇毓東,等.NRS-2002 在肝細胞癌患者術前營養評估中的應用價值[J].肝膽外科雜志,2014，22(6):410～414.

5 王天寶,石漢平,麥碧珍,等. 結直腸癌患者營養不良評估及其與術后并發癥的相關研究[J].中華腫瘤防治雜志,2012,19(14):1106～1108.

6 陳燕.早期腸內營養與腸外營養對肝癌肝切除患者腸道恢復及營養指標的影響[J].實用癌癥雜志，2015,30(4):609～612.

7 張玉鵬，李昭宇，趙偉.影響中晚期原發性肝癌患者的生存因素分析[J].寧夏醫科大學學報，2013,35(4)：402～406.

8 徐洋，李森，王海軍，等.影響原發性肝癌治療效果的因素分析[J].濰坊醫學院學報，2011,33(2):118～120.

9 易佳盛，張吉翔，王靜,等.肝癌患者營養不良的原因及其營養治療[J].腫瘤代謝與營養電子雜志,2015，2(3):73～76.

Effect of Preoperative Liver Reserve Function and Nutritional Status on Liver Resection Postoperative Rehabilitation for Patients with Liver Cancer

YIN Xiu-fen,TAN Li-jun,WAN Miao-miao,LI Bo

(Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Department,Affiliated Hospital of Guilin Medical College,Guilin 541001, Guangxi)

Objective To assess the preoperative liver reserve function and the nutritional status in patients with liver cancer in order to study the impact on the postoperative recovery. Method 120 patients with liver cancer who

surgical treatment were divided into four groups by their liver reserve function(ICGR15) and the nutritional status(NRS-2002 evaluation scores)during 2014.5～2016.5 prospectively. And the preoperative liver reserve function were assessed by Indole cyanide green excretion test and the nutritional status were assessed by NRS-2002. Result When patient's NRS-2002≥3 ,the worse liver reserve function, the longer the hospital days(P<0.05); When patient's ICGR15≥10%，the higher the NRS-2002 evaluation scores, the longer the time to remove the nasogastric tube and the first time of flatus(P<0.05); And when patient's NRS-2002≥3 and ICGR15≥10%，the first time of flatus ，and the time to remove nasogastric and drainage tube, and the hospital days were longer than other groups(P<0.05). Conclusion Postoperative recovery was associated with preoperative nutritional risk and liver reserve function. According to the patient's liver reserve function and nutritional status,we should take treatment to protect patient's liver and nutrition support in order to improve the postoperative recovery.

liver neoplasms；hepatectomy；liver reserve function

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.03.001

廣西衛生廳自籌經費計劃課題(Z2015393)

541001 桂林醫學院附屬醫院肝膽外科 桂林

尹秀芬，女，本科，副主任護師，副護士長

譚李軍，E-mail:tanlijin2009@qq.com

R735.7；R657.3

2016-12-14)