個體化液體管理對成批重度燒傷患者休克期復蘇效果的影響

余 惠，羅顯利，陳麗映

(廣東省廣州市紅十字會醫院，廣東廣州 510220)

?

個體化液體管理對成批重度燒傷患者休克期復蘇效果的影響

余 惠，羅顯利，陳麗映

(廣東省廣州市紅十字會醫院，廣東廣州 510220)

目的 觀察個體化液體管理對7例重度燒傷患者休克期復蘇效果的影響。方法 護士根據24 h補液總量，計算出每小時應輸注的晶體、膠體和水分的液體量，并交替輸入；每小時監測尿量、尿色、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等指標，并根據患者生命體征及尿量調整補液量。結果 7例患者24 h及48 h的平均心率、呼吸、血氧飽和度、意識狀態均在正常范圍內，尿量維持在1 ml/kg·h-1以上。補液后患者24 h及48 h堿剩余為-(1.34 ±1.57)mmol/L和(3.64±4.17)mmol/L，較入院時的-(4.97±2.64)mmol/L均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 個體化液體管理可使大面積燒傷患者平穩渡過休克期。

燒傷；休克期；液體管理

燒傷休克是大面積燒傷患者遇到的第一道難關，液體復蘇是治療大面積燒傷休克的關鍵措施之一[1]。目前，國內外燒傷補液公式均為前8 h 補給全天的半量，剩余的半量由其后16 h勻速補給。但公式只能計算補液量，無法確定輸液速度如何控制，加之患者燒傷后難以立即入院或接受補液治療，復蘇效果難以達到理想狀態。2014年7月15日廣州市301路公交車起火，7名大面積燒傷傷員送至本院燒傷ICU，護理部組織成立了專業救治組，為患者提供專業化、個體化的液體管理，收到良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組7例，男4例，女3例；年齡22～59歲，平均(42.86±12.76)歲；平均體質量(58.86±9.26)kg；燒傷面積40%～90%，平均(64.29±20.5)%；特重度燒傷6例，重度燒傷1例；均合并呼吸道吸入性損傷，其中5例于入院當日或次日行氣管切開；4例合并四肢筋膜室綜合征，2例合并多器官功能衰竭綜合征(MODS)，1例合并挫裂傷；7例患者意識均清楚，傷后1～5 h入院。

1.2 方法

1.2.1 靜脈通路的建立 由于7例患者大面積燒傷，皮膚完整性遭到破壞，體液大量丟失，需要快速大量補液，外周靜脈穿刺補液遠遠不及患者的丟失量，因此7例患者均采取靜脈切開的方式建立靜脈通道進行補液。

1．2.2 燒傷休克期液體管理方法 醫生按第三軍醫大學補液公式計算出患者補液容量，即傷后第1個24 h，按1.5 ml/kg·1%總體表面積(TBSA)-1補給晶體和膠體，其中1/3為膠體，2/3為晶體，外加基礎水分2 000 ml，前8 h輸入總量的一半，余量由后16 h勻速輸入。護士把24 h補液量細分為每8 h及每小時補液量，預計每小時的補液速度，單位時間內輸入不同的液體(包括晶體、膠體、水分和藥物)，規劃階段性液體的成分與量，及時進行總結分析，并根據患者生理反應和每小時尿量預計下1 h的補液量，并調整輸液速度，如果患者前1 h尿量少于1 ml/kg·h-1，但尿色清，精神狀態良好，肢端溫暖，則可不急于加快補液速度，繼續觀察；如果患者持續2 h尿量少于1 ml/kg·h-1，則需加快補液速度。輸液速度的調整幅度一般為前8 h每1～2 h輸液量調整幅度為30%～50%，后16 h每1～2 h輸液量調整幅度為10%～20%。記錄每小時補液量、尿量、心率、呼吸、指尖血氧飽和度及體溫，密切觀察患者意識和末梢循環，每8 h進行階段性總結，24 h再總結，根據實際補液情況，報告醫生，多減少補。

1.3 觀察指標 收集患者休克期每小時和每 8 h及 24 h補液量、補液種類、尿量；監測患者生命體征，內容為心率、呼吸、指尖血氧飽和度、體溫、血氣分析，評價休克期的復蘇效果。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料的比較采用均數±標準差進行統計描述，采用不同時點方差分析,對補液前后血氣分析結果進行比較，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

7例患者在休克期間意識清楚，生命體征穩定，液體復蘇期間沒有發生腦水腫、肺水腫等液體復蘇相關并發癥，病情好轉，轉至康復醫院繼續治療。患者第1個24 h及每8 h補液量及尿量情況見表1，第2個24 h及每8 h補液量及尿量情況見表2，傷后不同時間點生命體征情況見表3，患者入院時和傷后24 h及48 h血氣分析結果見表4。

表1 患者第1個24 h及每8 h補液量及尿量情況(n=7)

表2 患者第2個24 h及每8 h補液量及尿量情況(n=7)

表3 患者不同時間點生命體征情況(n=7)

表4 患者入院時和傷后24 h及48 h血氣分析結果(n=7) mmol/L

注：1)表示與入院時比較，P<0.05

3 討 論

3.1 補液量和質 重度大面積燒傷患者能否平穩度過休克期，取決于休克期補液管理是否合理。1952年美國首次提出燒傷休克期補液公式，即Evans公式[2]，提出傷后第1個24 h晶體和膠體各為1 ml/kg·1%TBSA-1，另加基礎水分2 000 ml。1968年，Baxter等[3]提出Parkland公式，第1個24 h補給乳酸林格氏液4 ml/kg·1% TBSA-1。2002 年解放軍304醫院提出燒傷補液公式是根據維持血流動力學各指標正常時所累計的晶體、膠體及水分的輸入總量總結出的輸液公式[4]，即傷后的第1個24 h按照1.8 ml/kg·1%TBSA-1補充液體，膠體和晶體的比例為1∶1，另加水分3 000 ml。目前第三軍醫大學休克期補液公式成為國內應用較廣泛的公式之一，即傷后第1個24 h，補給晶體和膠體1.5 ml/kg·1%TBSA-1，其中1/3為膠體，2/3為晶體，外加基礎水分2 000 ml，前8 h輸入總量的一半，余量由后16 h勻速輸入。近年來，隨著休克監測手段的提高，對燒傷液體復蘇輸液的量、速度和補液公式自身的操作性等提出不同的見解。國內外研究表明，對于超過體表面積50%的大面積燒傷患者，除補液公式考慮的面積和體質量外，還需考慮患者Ⅲ度燒傷面積多少，是否延遲復蘇，是否存在吸入性損傷，還要考慮患者對液體喪失的代償能力和對補液的承受能力不同等[5-6]。因此，在依據補液公式的基礎上，需進行“個體化”補液的治療方案。護士把24 h內的總液量細化成每小時的輸液量，根據液體量與液體成分，規劃單位時間內應輸入不同成分液體的用量，并根據患者生理反應和尿量預計下1 h補液量來調整輸液計劃。本組7例患者第1個24 h的平均實際輸液量膠體為(0.93±0.35)ml/kg·1%TBSA-1，晶體為(0.90±0.35)ml/kg·1%TBSA-1，接近1.8 ml/kg·1%TBSA-1，膠體和晶體的比例接近1∶1，患者的尿量達到(1.94±0.61)ml/kg·h-1。

3.2 輸液速度 本組患者于傷后1～5 h入院，均不存在延遲復蘇的情況，根據患者生理反應和尿量來進行補液，前8 h的實際補液量(2 292.86±893.23)ml，不到第1個24 h的補液量(8 604.29±3.00)ml 的1/3，而第2個8 h的補液量所占的比例超過1/3，這與國內外補液公式存在差異。雖然患者燒傷后前8 h的實際補液量沒有達到公式計算量的一半，但患者復蘇結局生命體征平穩、平均尿量達到了標準，考慮患者的治療和護理是一個綜合衡量的過程，因此，護士根據患者的情況，合理安排補液量及速度，不盲目照搬公式，否則短時間內補液過多，會加重患者心肺負荷，進而出現腦水腫、肺水腫等并發癥。

3.3 復蘇指標 早期應用于休克監測指標主要有患者的精神狀態、末梢循環情況、口渴、血壓、心率和尿量等。近年來，隨著休克監測手段的完善，血流動力學監測是目前最常使用的指導休克液體復蘇的指標之一，氧供、氧耗及血氧飽和度監測等指標也逐漸開始應用于休克復蘇監測。乳酸水平和危重病之間存在著良好的相關關系，能反映低灌注和休克的嚴重程度，目前也應用于燒傷休克復蘇的評估；堿缺失是表明液體復蘇后組織灌注不足程度與持續時間的一種方便而敏感的測定方法，其正常值目前也作為燒傷休克復蘇的終極目標[7-8]。本組7例患者24 h及48 h的平均心率、呼吸、指尖血氧飽和度、意識狀態均在正常范圍內，尿量均維持在1 ml/kg·h-1以上。補液后患者24 h及48 h堿剩余為 -(1.34 ±1.57)mmol/L、(3.64±4.17 )mmol/L，較入院時的-(4.97 ±2.64)mmol/L均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)；乳酸水平比較差異無統計學意義(P>0.05)，但48 h的乳酸值(4.17±1.65)mmol/L較入院時的乳酸值(5.49±1.35)mmol/L呈下降趨勢。以上數據可以說明患者均平穩度過休克期，達到較好的復蘇效果。

[1] 張國安.重視燒傷并發癥的防治與研究[J].中華燒傷雜志,2010,26(1):3-5.

[2] Evans EI,Purnell OJ,Robinett PW,et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns[J].Ann Surg,1952,135(6):804-817.

[3] Baxter CR,Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns[J].Ann N Y Acad Sci,1968,150(3):874-894.

[4] 郭振榮,盛志勇,柴家科,等.燒傷休克防治措施的改進[J].感染、炎癥、修復,2002,3(4):195-198.

[5] 徐朝暉,徐國士,邱明昕,等.嚴重燒傷創面深度對休克期晶、膠體補液量影響的臨床分析[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2010,5(1):49-55.

[6] Park SH,Hemmila MR,Wahl WL.Early albumin use improves mortality in difficult to resuscitate burn patients[J].J Trauma Acute Care Surg,2012,73(5):1294-1297.

[7] Baker TA,Davis CS,Bach HH 4th,et al.Ubiquitin and stromal cell-derived factor-1α in bronchoalveolar lavage fluid after burn and inhalation injury[J].J Burn Care Res,2012,33(1):57-64.

[8] Andel D,Kamolz LP,Roka J,et al.Base deficit and lactate: early predictors of morbidity and mortality in patients with burns[J].Burns,2007,33(8):937-978.

余惠(1986-)，女，碩士，護師.

2017-01-05

R473.6

A

1671-9875(2017)06-0658-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.06.021

廣州市醫藥衛生科技項目，編號：20151A010026