修正CRAMS評分法在院前創傷患者中的應用

劉德忠+李學東+陳英杰+林重輝

【摘要】 目的 探討修正CRAMS評分法對創傷患者院前救治評估的可行性。方法 1273例急診創傷患者， 對其進行標準CRAMS評分及修正CRAMS評分， 將修正前后CRAMS評分與創傷嚴重程度特征評價方法（ASCOT）進行一致性分析。結果 修正CRAMS評分組與標準CRAMS評分組創傷類型比較差異無統計學意義（P>0.05）。經一致性檢驗， 標準CRAMS評分與ASCOT評分的一致性好（Kappa=0.870， P<0.05）；而修正CRAMS評分與ASCOT評分的一致性好（Kappa=0.941， P<0.05）， 修正后的CRAMS評分與ASCOT評分的一致性要高于標準CRAMS評分。結論 修正CRAMS創傷評估法可能在院前創傷評估中更準確， 可有效降低創傷患者的病死率， 提高搶救成功率。

【關鍵詞】 創傷評估；院前創傷急救；創傷評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.087

【Abstract】 Objective To investigate feasibility of modified CRAMS score in pre-hospital treatment and evaluation for trauma patients. Methods A total of 1273 emergency trauma patients were evaluated by standard and modified CRAMS score， and consistency analysis was made on CRAMS score before and after modification and a severity characterization of trauma （ASCOT）. Results Trauma type had no statistically significant difference in modified CRAMS score group and standard CRAMS score group （P>0.05）. According to consistency check， standard CRAMS score and ASCOT score had good consistency （Kappa=0.870， P<0.05）， while modified CRAMS score and ASCOT score also had good consistency （Kappa=0.941， P<0.05）. Modified CRAMS score and ASCOT score had high consistency than standard CRAMS score. Conclusion Modified CRAMS score proves to be more precise in pre-hospital trauma evaluation， which can effectively reduce case fatality rate in trauma patients， and increase successful rescue rate.

【Key words】 Trauma evaluation； Pre-hospital trauma first-aid； Trauma score

創傷是全世界面臨的嚴重的公共健康問題。重度創傷患者病情危急， 死亡率高。在院前創傷急救中， 病情的及時、準確地評估， 危重癥能早期預警、及時干預， 對于提高患者救治率有著極其重要的意義[1]。其中簡潔、準確地評分方法有著重要作用， 目前院前創傷評估主要用CRAMS評分法。有關研究表明[2]， CRAMS評分在部分患者評估過程中存在誤差。本文將院前評估CRAMS法進行部分修正并與標準CRAMS作一比較， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析2015年1～12月本院收治的急診創傷患者1273例， 其中男851例， 女422例；年齡<18歲68例， 18～60歲1072例， >60歲133例；創傷類型：墜落傷136例， 交通傷812例， 砍傷、刺傷183例， 其他如燒傷、砸傷、擠壓傷等142例。所有患者均為本院救護車出車接診， 院前時間≤4 h。

1. 2 評分方法

1. 2. 1 院前評分系統

1. 2. 1. 1 標準CRAMS評分[3] 急救人員現場院前評分記錄， 根據循環、呼吸、腹部、運動和言語5個評分項目， 每項評分為0～2分， 將各項分值相加即為CRAMS總分值。9～10分為輕傷， 7～8分為重傷， ≤6分為極重度傷。

1. 2. 1. 2 修正CRAMS評分 即創傷患者年齡>60歲， 脊柱和（或）顱腦損傷患者， 在標準CRAMS評分基礎上分別再減1分。

1. 2. 2 院內評分系統 創傷嚴重程度特征評價方法（a severity characterization of trauma， ASCOT）：將創傷患者到達醫院急診室的生理指標、解剖指標與年齡和損傷類型等相結合， 對這些指標的參數分解加權、進行綜合評分。包括格拉斯哥評分、收縮壓和呼吸頻率。按照AIS-90為基礎進行評分。計算患者的生存概率（probability of survival， Ps）。將ASCOT評分作為患者傷情評估的判定標準， Ps≥0.5預測為生存可能性大， 納入輕重度創傷組， Ps<0.5預測為死亡可能性大， 納入極重度創傷組。

1. 3 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件處理數據。計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗；修正前及修正后的CRAMS傷情評估與院內ASCOT傷情評估結果采用一致性檢驗（Kappa檢驗）。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

1273例創傷患者中， 根據標準CRAMS評分， <7分的極重度創傷患者296例， 其中>60歲26例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷73例；≥7分的輕重度患者977例， 其中>60歲107例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷219例。采用修正CRAMS評分后， ≥7分的輕重度創傷患者935例， 其中>60歲96例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷190例；<7分的輕重度創傷患者338例， 其中>60歲39例， 合并脊柱和（或）顱腦損傷102例。修正CRAMS評分組與標準CRAMS評分組創傷類型比較差異無統計學意義（P>0.05）。將所有患者用院內ASCOT評分得出的Ps值， 按分值分組：輕重度創傷組（Ps≥0.5） ， 重度創傷組（Ps<0.5）。經一致性檢驗， 標準CRAMS評分與ASCOT評分的Kappa=0.870， P<0.05；而修正CRAMS評分與ASCOT評分的Kappa=0.941， P<0.05， 修正后的CRAMS評分與ASCOT評分的一致性要高于標準CRAMS評分。見表1。

3 討論

CRAMS評分是1982年由Giomica提出， 1985年Clemmer修改的創傷評分法。其應用簡單方便， 不依賴大型醫療設備檢查結果的限制， 是目前公認的院前創傷急救較好的評分方法。敏感度為83.0%～91.7% ， 特異性為49.9%～89.8%， 總分越少， 傷情越重[4]。Clemmer等[3]認為CRAMS評分以7分為界值， ≥7分患者病死率為0.15%， ≤6 分患者病死率為62.00%。

盡管簡單易行， 但其尚不能完全地反映顱腦損傷的嚴重程度[5]。CRAMS評分是以生理性指標為主的評分方法， 僅用簡單、直觀的參數很難避免出現誤差[6]。在診療工作中， 經常出現CRAMS評分在8分， 治療過程中仍有患者危急情況出現[7-11]。本研究統計結果顯示， 標準CRAMS≥7分的977例輕重度創傷患者中存在著危及生命的創傷， 大部分是脊柱、顱腦外傷或>60歲患者。本次數據統計中≥7分患者病死率低于≤6分患者， 輕重度創傷患者病死率偏高， 考慮可能系創傷早期， 機體有強大的代償能力， 如脊柱損傷， 顱腦外傷， 有基礎性疾病的老齡創傷患者， 生理指標可能初期變化不明顯， 會導致評分偏高， 容易漏診， 讓患者錯失最佳救治機會。

修正CRAMS評分是對有脊柱、顱腦外傷或>60歲患者在標準CRAMS計分基礎上再減1分加以修正[12-14]。在本研究中， 修正后脊柱、顱腦外傷或>60歲患者大部分后來確診為極重癥患者被歸入極重度創傷組， 只有8例仍存在危及生命的創傷在輕重度創傷組， 他們分別是遲發型肝破裂、腎挫傷、骨盆骨折腹膜后血腫等， 漏診極大減少。當然， 修正后盡管仍有5例輕重度創傷被選入， 但占比例不大， 對急救工作量影響不大。并且修正后的CRAMS評分與ASCOT評分有較好的一致性（kappa=0.941）， 與修正前的0.870有較明顯提高。修正CRAMS評分也不會增加CRAMS評分的難度， 仍然簡單易行。

修正后CRAMS評分僅是對標準CRAMS評分的部分修正， 仍然還有不足：①因生理指標會隨著病情變化而變化， 各項評估值受多種因素的影響。②修正后CRAMS評分不能反映骨盆骨折、遲發型內臟破裂、腹膜后出血等情況[15-17]。這些均需要在今后應用中來不斷修正和完善。

綜上所述， 修正后的CRAMS評分在院前創傷評分中更精確， 漏診明顯減少。

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