老年危重癥病人肺動脈高壓及相關因素分析

張云云 許凡 褚明 畢立清

老年危重癥病人肺動脈高壓及相關因素分析

張云云 許凡 褚明 畢立清

目的 評估老年危重癥病人肺動脈高壓(PAH)的發生率、相關因素及預后。 方法 122例收治于ICU的老年危重癥病人,入室4 d內行超聲心動圖檢查,肺動脈收縮壓≥40 mmHg即擬診為PAH,同時收集超聲心動圖數據、相關的臨床資料和常規實驗室檢查數據,運用統計學方法進行相關分析。 結果 51例病人擬診為PAH,老年危重癥病人PAH的發生率為41.8%。按2013年WHO診斷標準，其中17例(33.3%)為第2類左心疾病相關的PAH,26例(51.0%)為第3類慢性缺氧性疾病相關PAH。單因素分析顯示,慢性阻塞性肺疾病(P=0.031)、呼吸衰竭(P=0.021)、增大的左心房(P=0.038)、右室舒張末內徑(P=0.029),左室短軸縮短率下降(P=0.038),腦鈉肽前體升高(P=0.046)與PAH的發生相關,多因素分析顯示左心房增大、右室舒張末內徑增加為老年危重癥病人發生PAH的獨立危險因素(OR=1.241,P=0.045;OR=1.360,P=0.027)。老年PAH病人ICU內病死率為17/51(33.3%),與肺動脈壓正常者比較差異具有統計學意義(P=0.035)。 結論 老年危重癥病人PAH發生率較高,且以第3類PAH為多,增大的左心房及右室舒張末內徑為PAH發生的獨立危險因素。PAH對其預后帶來不利影響,需要引起重視。

肺動脈高壓; 老年人; 危重癥; 超聲心動圖

肺動脈高壓(PAH)是嚴重威脅人類健康的進行性和致命性疾病,它系多種原因引起的肺循環壓力高于正常的病癥。其臨床特征為肺血管阻力進行性增加,使右心室射血受阻，導致右心衰竭甚至死亡[1]。肺動脈高壓是眾多心肺疾病發生、發展過程中重要的病理生理環節,一旦發生或進展將嚴重影響原發心肺疾病的進展和預后。PAH過去曾被認為是主要發生于年輕人的疾病,然而,隨著研究的深入,發現PAH的發生率和病死率在老年人群中呈上升趨勢[2]。PAH的發病機制與心、肺循環息息相關,老年人由于機體老化及心肺功能的衰退,其PAH的病因及臨床特征和治療較年輕病人有很大差異,老年PAH病人常因病情進展進入重癥監護病房(ICU)進行治療。遺憾的是,國內外目前尚沒有專門針對老年危重癥病人PAH發病情況的研究報道。右心導管檢查是診斷PAH的金標準,但該檢查為有創操作,尤其是老年病人依從性較差,不適合臨床篩查推廣。2009年歐洲心臟病學會(ESC)發布的PAH的診斷和治療指南明確指出經胸多普勒超聲心動圖是一項很好的PAH無創篩查方法[3]。本研究擬以老年危重癥病人為研究對象,采用彩色多普勒超聲檢查來初步篩查PAH病人,并收集相關臨床數據進行危險因素分析,為臨床防治老年危重癥病人PAH提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 本研究收集了2014年1月至2015年3月在江蘇省人民醫院老年醫學科ICU、綜合ICU、急診ICU、呼吸ICU收治的老年病人共122例,其中男78例,女44例,年齡60～93歲,平均(74.4±8.0)歲,所有入選病人均符合ICU收治范圍(參考重癥醫學科管理與建設指南2009版)。

1.2 分組及研究方法 每例病人在進入ICU的前4 d內均進行超聲心動圖檢查,除常規測量四心腔內徑等數據外,詳細記錄肺動脈收縮壓(PASP)、左心射血分數(EF)等相關數據以及反映左、右心舒縮功能的指標。同時收集相關的臨床資料和常規實驗室檢查數據,詳細記錄現病史、既往病史和服藥史,記錄血脂、腦鈉肽前體、總膽紅素、尿酸、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等數據,并記錄病人預后情況等。按照國際推薦超聲心動圖擬診PAH的標準PASP≥40 mmHg[4],將病人分為正常肺動脈壓組和肺動脈高壓組,其中肺動脈高壓組51例(41.8%),平均PASP為(51.5±12.9) mmHg，正常肺動脈壓組71例(58.2%)，平均PASP為(30.4±5.4) mmHg;比較2組間相關臨床資料、ICU內病死率以及心臟超聲數據和部分實驗室數據的差別,分析老年危重癥病人發生PAH的危險因素。

2 結果

2.1 PAH分類 將122例病例分為正常肺動脈壓組及肺動脈高壓組,依據病史及檢測數據按2013年在法國尼斯召開的WHO第五屆世界PAH論壇所修訂的診斷分類標準[5],第2類左心疾病相關的PAH 17例(33.3%),第3類慢性缺氧性疾病相關PAH 26例(51.0%),其余8例按現有資料無法明確分類。

2.2 肺動脈高壓組與正常肺動脈壓組臨床資料比較 肺動脈高壓組慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、呼吸衰竭發生率高于正常肺動脈壓組(χ2=4.626,P=0.031;χ2=5.358,P=0.021)。肺動脈高壓組ICU內病死率為33.3%,較正常肺動脈壓組(16.9%)為高(χ2=4.423,P=0.035)。見表1。肺動脈高壓組的左房內徑、右室舒張末內徑、腦鈉肽前體較正常肺動脈壓組高(t=1.53,P=0.038;t=2.801,P=0.029;t=1.519,P=0.046),左室短軸縮短率較后者低(t=-0.456,P=0.038)。見表2。

表1 2組間臨床指標比較(n,%)

表2 2組間比較超聲數據及部分實驗室檢查數據

注:EF: 射血分數,LAD:左房內徑,LVDd:舒張期左室內徑,LVDs:收縮期左室內徑,LVPW:左室后壁厚度,IVS:室間隔厚度,FS:左室短軸縮短率,RVDd:右室舒張末內徑,proBNP:腦鈉肽前體,CRP:C反應蛋白

2.3 多因素回歸分析 將肺動脈高壓組及正常肺動脈壓組經單因素分析有統計學差異的指標納入Logistic多元回歸分析,結果顯示,增大的左心房內徑及右心室舒張末內徑與老年危重癥病人PAH的發生密切相關(OR=1.241,95%CI:1.05～1.547,P=0.045;OR=1.360,95%CI:1.035～1.788,P=0.027)。見表3。

表3 老年危重癥病人PAH危險因素的多因素回歸分析

3 討論

從2007年中國發布首個《肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識》[6]起,我國的PAH治療正在逐步規范中。然而,由于發病機制復雜及認識不足,PAH目前存在諸多疑難問題,預后依然惡劣,治療手段有限,對整體醫療衛生保健構成巨大威脅。老年人由于其特殊的生理機制,若發生PAH,其危害程度要遠大于年輕人,來自于多中心的RAVEAL研究發現≥60歲的男性PAH病人較60歲以下者有更高的死亡率[7],而COMPERA研究發現老年原發性PAH病人的1、2、3年生存率較年輕病人更低[8]。然而,專門針對老年危重癥病人PAH發病情況的研究依然缺乏。本研究結果顯示,老年危重癥病人PAH發生率為41.8%,而曹劍等[9]、Rich等[10]的研究報道,普通病房老年病人PAH的發生率分別為10.5%、28.2%。我們的研究數據從一定程度上證明了ICU病房老年病人PAH的發生率明顯高于普通病房。Grigioni等[11]分析了196例心功能Ⅲ～Ⅳ級的心衰病人,在校正了臨床、實驗室和輔助檢查等指標后,發現PAH是急性心衰及心源性死亡的獨立預測因子。本研究數據提示,收治入ICU的老年危重癥病人中,有1/3為左心疾病相關PAH,但仍以慢阻肺等缺氧性肺病所導致的PAH為多(占1/2),這也與普通病房的數據有所差別。有研究認為無論PAH嚴重度如何,若病因為慢阻肺，其生存率低下[12],實際上,PAH若不斷進展,易導致右心負荷增加,以致右心衰竭,這也提示我們,對于老年危重PAH病人,對于右心功能要多加關注。

我們的研究結果顯示,增大的左房內徑及右心室舒張末內徑與老年危重癥病人PAH的發生密切相關。實際上,左房增大往往提示左心舒張功能不全[13],左心房壓力升高引起肺靜脈壓升高,繼而造成肺小動脈的硬化直至肺動脈重構,而右室舒張受限、壓力負荷增加導致右室肥厚、室間隔左移,又會對左心舒張帶來不利影響,因此,左右心舒張功能障礙與老年危重癥病人PAH的發生可能存在著一定聯系。我們的研究顯示，增大的左房內徑為老年危重癥病人PAH發生的獨立危險因素,而因PAH本身易導致右室肥厚,故右心室舒張末內徑增大與PAH的因果關系尚不能確定。下一步擬繼續增加病例,增加心超檢測數據,并配合右心導管等有創血流動力學檢查來加以驗證。有研究發現慢阻肺合并PAH病人腦鈉肽水平高于健康對照組及單純慢阻肺組[14],這也與本研究結果相符,但因該指標影響因素較多,不僅是PAH的敏感指標之一,同時也是左心衰竭的敏感指標,有待進一步增加樣本量及觀測指標以評估其與PAH之間的關系。

綜上所述,老年危重癥病人PAH發生率較高,且以第3類PAH為多,增大的左心房、右心室,左室短軸縮短率下降,腦鈉肽前體升高與PAH的發生相關,其中左心房內徑增大、右心室舒張末內徑為獨立危險因素。老年危重癥病人發生PAH,提示預后不佳,有待進一步擴大樣本量,從發病機制、治療干預等各個角度進行深入研究,以期改善預后。

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Prevalence and relative factors for pulmonary hypertension in the elderly patients with critical illness

ZHANGYun-yun,XUFan,CHUMing,BILi-qing.

DepartmentofGeriatricICU,JiangsuProvinceHospital,Nanjing210029,China

Objective To evaluate the prevalence, relative factors and prognosis of pulmonary hypertension (PAH) in the elderly patients with critical illness. Methods 122 elderly patients (aged 74.4±8.0 years) admitted to the intensive care unit were examined by Doppler echocardiography. PAH was defined as pulmonary artery systolic pressure(PASP)≥40 mmHg.The echocardiography data, relative clinical data and laboratory data were collected. Relative factors associated with PAH in elderly patients with critical illness were analyzed. Results Fifty-one patients (41.8%) were diagnosed as PAH. According to WHO classification, 17 patients(33.3%) belonged to PAH group 2,26 patients(51.0%) belonging to PAH group 3.Based on the univariate analysis, chronic obstructive pulmonary disease(P=0.031), respiratory failure(P=0.021), enlarged left atrium(P=0.038), enlarged right ventricle(P=0.029), decreased left ventricular shortening fraction(P=0.038) and increased pro brain natriuretic peptide(P=0.046) were significantly associated with PAH. Multivariate regression analysis showed that left atrial diameter (OR=1.241,P=0.045), enlarged right ventricle(OR=1.360,P=0.027) were the risk factors of PAH in elderly patients with critical illness. What’s more, patients with PAH had a higher in-ICU mortality(33.3%,P=0.035). Conclusions The prevalence of PAH is high in elderly patients with critical illness, especially in those patients complicated with enlargement of left atrium and right ventricle. PAH is associated with high mortality, which needs more attention.

pulmonary hypertension; aged; critical illness; echocardiography

江蘇省衛計委干部保健科研項目(BJ14001)

210029江蘇省南京市，江蘇省人民醫院老年醫學科ICU

畢立清，Email：biliqing@163.com

R 543.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.06.008

2016-07-27)