自發性縱隔氣腫62例臨床分析

周文華+王書霞

[摘要] 目的 探討自發性縱隔氣腫的發生機理、臨床表現、治療方法及預后等情況。 方法 對該院自2014年3月—2016年9月收治的62例自發性縱隔氣腫患者的臨床資料進行分析總結，觀察62例患者的臨床療效。 結果 62例自發性縱膈氣腫患者均經X或CT線檢查確診，常見誘發因素有咳嗽、哮喘、腹壓增高、嘔吐、劇烈運動等，其中54例患者經吸氧、止咳、平喘、消炎或僅予觀察等方法獲痊愈，4例患者經縱膈切開引流治愈，2例患者行胸腔閉式引流治愈，1例行開胸手術治愈，1例患者經胸骨旁縱膈穿刺引流癥狀好轉后轉其他醫院治療，全組患者無死亡病例。平均住院時間為10.35 d。 結論 根據患者的臨床表現、X線檢查及CT檢查結果，自發性縱隔氣腫的診斷一般并無困難，多數患者病情穩定，可經觀察及對癥處理等保守治療方法治愈，預后良好，合并自發性氣胸的需行胸腔閉式引流，張力性縱膈氣腫患者病情危重，需及時行縱膈切開引流減壓，合并縱膈膿腫的患者需行縱膈穿刺引流或手術治療，由食管破裂引起的縱膈氣腫病情兇險，需盡早明確診斷，及時手術治療。

[關鍵詞] 自發性；張力性；縱隔氣腫

[中圖分類號] R564 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0111-03

[Abstract] Objective To discuss the occurrence mechanism， clinical manifestation， treatment method and prognosis of spontaneous pneumomediastinum. Methods 62 cases of patients with spontaneous pneumomediastinum admitted and treated in our hospital from March 2014 to September 2016 were selected and the clinical curative effect of the patients was observed. Results 62 cases of patients were confirmed by the X or CT ray examination， and the common inducing factors included the cough， asthma， increased abdominal pressure， vomiting and strenuous exercise， and 54 cases of patients were cured after the oxygen inhalation， relieving cough and asthma or only observation， 4 cases were cured after the incision and drainage， 2 cases were cured after the thoracic close drainage， 1 case was cured by the thoracotomy， and 1 case was converted to other hospital for treatment after improvement， and there was no death case in the whole group， and the average length of stay was 10.35 d. Conclusion The diagnosis of spontaneous pneumomediastinum is generally not difficult according to the clinical manifestations， X ray examination and CT examination results， and the disease condition of most patients is steady， and the patients can be cured by the observation and symptomatic treatment， and the prognosis is good， and the patients with therapeutic pneumothorax need the thoracic close drainage， and the disease of patients with pressure pneumothorax is severe， and they need the incision and drainage in time， and the patients with mediastinal abscesses need the percutaneous catheter drainage or operation treatment， and the disease condition of mediastinal emphesema caused by the esophageal rupture is dangerous， and we need to diagnose it as soon as possible and conduct the operation treatment in time.

[Key words] Spontaneous； Tension； Mediastinal emphysema

縱隔氣腫是指縱膈內有氣體集聚[1]，在臨床工作中縱膈氣腫其實并不少見，其常見病因有外傷性、醫源性、自發性等，縱膈內的氣體可來源于肺、氣管、支氣管、食管、口咽以及縱膈內感染的產氣細菌等，自發性縱膈氣腫指的是非外傷性、非醫源性的縱膈內氣體集聚，多數患者病情平穩、預后良好，張力性縱膈氣腫患者則病情危重，需及時行縱膈切開引流減壓，縱膈氣腫合并氣胸或食管破裂、縱膈膿腫并發的縱膈氣腫需分別做相應治療。該院自2008年3月—2016年9月共收治自發性縱隔氣腫62例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共62例患者，其中女性11例、男性51例，年齡最小僅出生13 d，最大61歲，年齡中位數24歲。合并慢性支氣管炎24例，支氣管哮喘20例，急性呼吸道感染8例。誘發因素為咳嗽、哮喘者48例，劇烈運動者7例，嘔吐3例（食管破裂），其余患者無明確誘因。

1.2 臨床表現

有胸悶、氣促癥狀者52例，胸痛50例，上腹部疼痛1例，鼻塞、鼻音重3例，頸部、胸部、上腹部皮下氣腫57例，出現黑曼征（Hamman征）6例，上腹部壓痛，腹肌緊張1例（食管破裂），咳嗽發熱并上腔靜脈綜合征1例（縱膈膿腫）。

1.3 輔助檢查

胸部X現檢查48例，CT檢查62例，上消化道碘劑造影1例（食管破裂），其他輔助檢查根據需要安排，不做贅述。胸部正位片檢查縱膈氣腫主要表現是與縱膈平行的線條樣透亮影以及頸胸部皮下、軟組織間隙的透亮影，側位片主要表現為胸骨后、主動脈前方的條狀透亮帶，胸部CT檢查可清晰顯示縱膈及皮下軟組織間隙的積氣情況以及其他病變情況。

1.4 治療方法

所有入院患者均接受為期24～48 h禁食，吸氧，選用合適的抗生素藥物進行抗感染治療，治療時長為24～48 h。口服泛影葡萄胺食管造影無食管破裂征象，實驗室檢查炎癥指標未呈上升趨勢，滿足前述要求方可恢復飲食。自發性縱膈氣腫患者臨床正確處理方法是及時找出致病原因，結合具體因素采取相應干預措施治療，視臨床表現輕重選擇治療方法，可選擇的治療方法包括：鎖骨上皮膚切開引流、排氣、胸骨上窩切口前縱膈放置多孔軟硅膠管排氣、皮下或縱膈排氣+胸腔閉式引流、開胸探查修補術。術后予以所有患者進行抗生素抗感染治療。

2 結果

該組62例患者中58例單純縱膈氣腫患者經對癥治療或縱膈切開引流減壓治療，患者胸痛、胸悶、氣促癥狀逐漸緩解，復查胸片或胸部CT，縱膈氣腫顯著吸收或消失后出院，2例合并氣胸的患者經胸腔閉式引流治愈，1例食管破裂患者行開胸修補術后第6天，突發高熱、縱膈引流液增多，消化道造影顯示造影劑外溢，予禁食、補液及抗炎治療，后又行空腸造瘺經造瘺口灌注腸內營養，31 d后治愈出院，1例縱膈膿腫患者拒絕手術僅行經胸骨旁穿刺縱膈膿腫小導管引流及抗炎治療，發熱及上腔靜脈壓迫癥狀好轉，心房纖顫轉位竇性心律，后患者轉其他醫院治療，全組患者住院時間3～28 d，平均10.35 d，無死亡病例。

3 討論

縱膈前方為胸骨，后面為脊柱，兩側有縱膈胸膜包繞，上與頸部、下與腹腔相連通，兩側通過肺根與肺相連接，其內有氣管、食管、心臟、大血管等重要組織和臟器[2]。縱膈內氣體集聚是一種病理狀態，氣體的來源有氣管、支氣管、肺、食管、口咽以及縱膈內感染的產氣細菌等。外傷是縱膈氣腫的常見病因，多合并肋骨骨折、肺挫裂傷、血氣胸等，外傷所致張力性氣胸多合并有縱膈氣腫[3]。醫源性縱膈氣腫多見于氣管插管、機械通氣、內窺鏡檢查、胸部及鄰近部位的手術等。非外傷性、非醫源性的縱膈氣腫通常稱自發性縱膈氣腫。

經過此次研究探討自發性縱隔氣腫的發生機理、臨床表現、治療方法及預后等情況，結果顯示，62例自發性縱膈氣腫患者均經X或CT線檢查確診，常見誘發因素有咳嗽、哮喘、腹壓增高、嘔吐、劇烈運動等，其中54例患者經吸氧、止咳、平喘、消炎或僅予觀察等方法獲痊愈，4例患者經縱膈切開引流治愈，2例患者行胸腔閉式引流治愈，1例行開胸手術治愈，1例患者經胸骨旁縱膈穿刺引流癥狀好轉后轉其他醫院治療，全組患者無死亡病例。從此次研究結果可看出，對于自發性縱隔氣腫患者的臨床治療，需要針對患者的不同臨床表現特征，制定相應的臨床治療預后方案，相比傳統的治療方法，針對性治療可有效的提高患者的臨床治療療效。自發性縱膈氣腫大多繼發于原有肺部疾患，其常見的發病機制是在炎癥、機械阻塞等因素長期作用下，肺泡壁變薄、肺泡壁破壞、肺大泡形成，各種誘因如咳嗽、哮喘、嘔吐、便秘、劇烈運動等導致肺泡內壓力急劇上升，肺泡壁突然破裂，肺泡內的氣體溢出進入肺間質，肺間質內的游離氣體不斷增加，壓力逐漸升高，氣體在自身張力及呼吸動作的擠壓下沿著血管、支氣管間隙通過肺門進入縱膈，即所謂的Macklin效應[4]，與此同時，如果肺的臟層胸膜也發生破裂，則氣體進入胸膜腔，形成氣胸。根據有沒有張力，縱膈氣腫又可分為張力性縱膈氣腫和非張力性縱膈氣腫，非張力性縱膈氣腫一般癥狀輕、病情平穩，治療簡單，可經藥物治療或僅行觀察獲愈，但也有可能發展成張力性縱膈氣腫。因縱膈內的腔靜脈血管壁薄，壓力低，張力性縱膈氣腫可壓迫腔靜脈影響其回流，使回心血量減少，降低心排出量，導致循環衰竭，同時肺間質氣腫以及縱膈氣腫也可壓迫肺組織及肺血管，影響肺灌注及肺靜脈回流，引起肺充血水腫，造成低氧血癥，誘發呼吸功能衰竭[5]。縱膈內的氣體在壓力的作用下向上可延伸至頸部、頭面部，向下可彌散至腹膜后間隙甚至陰囊，故張力性縱膈氣腫的患者還可出現全身廣泛的皮下氣腫及軟組織間隙積氣。

該組患者中有1例31歲的男性患者嘔吐后出現上腹部疼痛、體格檢查上腹部有壓痛及腹肌緊張，以消化道穿孔收住到普外科治療，經腹部立位平片及腹部超聲檢查排除胃腸道穿孔，胸部CT檢查顯示縱膈氣腫，食管碘劑造影顯示食管下段右側破裂，轉該院后雖經及時手術治療，但治療經過并不順利。另一例患者為56歲男性患者，發熱、咳嗽10余d，逐漸出現胸悶、心悸并頭面部腫脹，胸部CT檢查顯示上縱隔巨大低密度影并縱膈積氣征，氣管受壓移位，無名靜脈及上腔靜脈受壓幾近閉塞，經胸骨旁縱膈穿刺引流出大量膿性液，患者發熱、胸悶、頭面部腫脹好轉，心房纖顫轉為竇性心律，復查胸部CT縱膈內仍有殘余病灶，患者對治療效果不滿意又不同意進一步手術治療，轉其他醫院，具體預后不詳。這兩例患者因都合并有縱膈氣腫故放在這里一并報道，提醒大家注意縱膈氣腫患者除單純縱膈氣腫外還有可能合并其他疑難、復雜、兇險病癥，需高度警惕[5]。

根據患者的癥狀、體征以及X線、CT檢查，縱膈氣腫的診斷一般并無困難，縱膈氣腫的X線檢查主要表現為與縱膈走形一致的條帶狀低密度透亮區，而CT檢查可清晰顯示縱膈內的氣體以及可能合并的其他病變情況，CT檢查分辨率更高，在顯示縱膈少量氣腫以及氣腫的范圍、程度方面有著不可比擬的優勢[6-7]，在有條件的情況下建議盡量完善CT檢查。

張力性縱膈氣腫影響患者呼吸、循環兩大系統，嚴重者可致人死亡，需高度警惕，張力性縱膈氣腫的判斷一般根據患者的癥狀、體征、影像檢查顯示的縱膈氣腫的范圍和程度、血氣分析、血液動力學情況而定，一經確診，需盡早行縱膈切開引流，一般選擇胸骨上2 cm處頸部橫切口，深度達氣管前間隙，并向下方及兩側稍加分離，也可根據體征及影像學檢查選擇氣腫最明顯處做切口。

隨著臨床醫生診斷意識的提高和CT等檢查手段的普及，臨床收治的自發性縱膈氣腫患者逐年增多，雖然多數患者癥狀輕、病情平穩、預后良好，但張力性縱膈氣腫仍是可致人死亡的危重病癥，臨床醫生需高度重視，同時臨床醫師還需注意區分縱膈氣腫是否合并其他嚴重病癥，防止漏診、誤診，減少醫療隱患發生。

[參考文獻]

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[3] Sakai M，Murayama S，Gibo M，et al.Frequent cause of the Maccklin effect in sponianeous pneumomediastinum；demonstratetion by mulidetector - row computed tomography[J].Comput Assist Tomogra，2006，30（1）：92-94.

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[8] 李軍，石殿鵬.青少年自發性縱隔氣腫的診斷及治療（附10例分析）[J].山東醫藥，2014，54（43）：59-60.

（收稿日期：2017-01-20）