胎頭深陷行子宮下段剖宮產取胎方法臨床分析

荀生麗+任衛娟+張小微

[摘要] 目的 探討產程中剖宮產胎頭深陷娩頭困難時的兩種取胎方法，避免子宮切口延伸的發生，降低產褥病率發生率。方法 隨機選取2014年7月—2016年7月于揚州市婦幼保健院病房分娩的產程中胎頭深陷行子宮下段剖宮產術，常規方法娩頭困難50例，一組應用足牽引臀位取胎法（觀察組25例），另一組取胎前經陰道上推胎頭頭位取出法（對照組25例），對兩種方法進行臨床分析。結果 觀察組患者術中出血量（241.2±12.81）mL、手術時間（46.6±1.34）min、子宮切口延伸2例、產褥病率4例，對照組出血量（304±57.29）mL、手術時間（59.2±7.71）min、子宮切口延伸8例、產褥病率7例，觀察組患者術中出血量、手術時間、子宮切口延伸、產褥病率發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于胎頭深陷剖宮產選用足牽引臀位取胎法，減少了術中出血量、手術時間、子宮切口延伸和產褥病率發生率，在臨床中選用，相對比較安全。

[關鍵詞] 剖宮產；胎頭深陷；子宮切口延伸；產褥病率

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0097-03

[Abstract] Objective To discuss the two extraction methods at the delivery difficulty due to deep fetal head in the cesarean section， avoid the occurrence of uterine incision propagation and reduce the incidence rate of puerperalism. Methods 50 cases of patients with delivery difficulty due to deep fetal head in the cesarean section treated in our hospital from June 2014 to June 2016 were randomly selected and divided into two groups with 25 cases in each， the observation group applied the traction position extraction， while the control group adopted the head posture extraction， and the two methods were analyzed. Results The intraoperative bleeding amount， operative time， uterine incision propagation and puerperalism in the observation group were lower than those in the control group[（241.2±12.81）mL， （46.6±1.34）min， 2 cases， 4 cases vs （304±57.29） mL， （59.2±7.71）min， 8 cases， 7 cases]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The traction position extraction for patients with deep fetal head in the cesarean section can reduce the intraoperative bleeding amount， operation time， uterine incision propagation and reduce the incidence rate of puerperalism， and the application in clinic is relatively safe.

[Key words] Cesarean section； Deep fetal head； Uterine incision propagation； Puerperalism

近20年，我國剖宮產率明顯偏高，剖宮產近遠期并發癥逐漸被重視，隨著“二胎”政策的實施，孕婦主動試產、工作人員鼓勵試產，近6年該院剖宮產率逐年遞減：由2010年的75%，下降至2016年的41%。隨著陰道分娩率增加，如何處理難產、產程中剖宮產，是該研究急需解決的問題。剖宮產術中最關鍵的步驟是娩出胎頭，產程中剖宮產術時，胎頭深陷是娩頭困難的主要因素之一。胎頭深陷[1]通常指在剖宮產術中娩出胎頭時，由于胎頭過低致使術者無法或很難從胎頭側面順利把手伸入到胎頭頂部（底部），導致胎頭娩出困難者。經過充分陰道試產出現難產時，胎頭位置往往很低且固定，如持續性枕后位、枕橫位等，此時剖宮產術中娩出胎頭比較困難，暴力娩頭則易發生子宮切口延伸或撕裂、產婦大出血、血腫形成、甚至膀胱輸尿管損傷、新生兒損傷、新生兒窒息等一系列并發癥，且新生兒窒息率增加。2014年7月—2016年7月該院產科胎頭深陷剖宮產時采取牽引胎足臀位取胎法25例，取得很好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取在該院住院分娩，產程中剖宮產的頭位產婦50例，宮口開全或近開全，以兒頭骨質部達坐骨棘水平以下+1 cm～+2.5 cm為胎頭深陷。初產婦觀察組21例，對照組22例，經產婦觀察組4例，對照組3例，其余資料見表1。手術指征：持續性枕后位觀察組11例，對照組13 例；持續性枕橫位觀察組7例，對照組8例；胎兒窘迫觀察組2例，對照組3例；宮頸難產觀察組1例；第二產程延長觀察組4例，對照組1例。兒頭骨質部達+1 cm～+2 cm，觀察組22例，對照組23例；兒頭骨質部達+2.5 cm，觀察組3例，對照組2例。兩組孕婦在年齡、孕周等方面差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

將研究對象分成兩組，第一組為觀察組25例，麻醉成功后，產婦取仰臥位，向左傾斜15°，均采用臍恥之間縱行切口約12 cm，常規進腹，子宮切口取膀胱反折腹膜下1 cm，在宮口開大或開全時，取稍高位置切口以避免延伸累及子宮動脈。切開子宮后，用兩手食指將切口分向兩側弧形斜上方延長至10 cm，確認切口足夠大且松弛，在宮縮間歇期，右手沿恥骨聯合及胎頭之間縫隙，緩慢探入，如進入困難，則確認胎頭深陷，立即沿子宮前壁向上進入宮腔，沿胎體、觸及胎足，按照臀牽引分娩機制，握住單足或雙足輕柔牽引，使胎體行部分內旋轉，經切口上緣，緩慢娩出胎臀、胎體，向母體頭位方向，托舉胎兒，助娩胎頭。

第二組為對照組25例，麻醉成功后，產婦取頭低足高仰臥位，向左傾斜15°，術者消毒會陰后右手手指夾小紗布，進入陰道，隔紗布以指腹托舉胎頭骨質部近棘平，避免以手指頂端直接頂戳胎兒頭顱，局部用力過度可導致顱骨損傷甚至顱腦實質受損，如不能推動則不建議強行上推，其他情況如顱骨較軟、有“乒乓球”感、產瘤直徑≥5 cm時，均不建議強行上推胎頭，如上推后，胎頭又迅速回到棘下水平，則術中助娩胎兒同時，助手經陰道上推胎頭。剖宮產時一律采用臍恥之間縱行切口約12 cm，常規進腹，子宮切口取膀胱反折腹膜下約2 cm，切開子宮，用食指將切口弧形向兩側斜上方延長至10 cm，如為疤痕子宮，則應用剪刀剪開子宮切口，銳性延長至10 cm，術者右手進入恥骨聯合及胎頭之間縫隙，托住胎頭，娩出胎兒。

兩組病例均采用腰硬聯合麻醉、臍恥之間縱行切口、子宮下段橫切口剖宮產，孕婦年齡、孕周、先露位置均無明顯差異。觀察指標：術中出血量以容積法和敷料面積法計算，產后出血量以計血量紙稱重法計算。新生兒窒息[2]以新生兒Apgar評分為標準，滿分為10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

觀察組患者有4例在術中行子宮切口正中向上倒“T”延伸，協助擴大子宮切口，對照組患者有1例行子宮倒“T”切口；觀察組患者子宮切口延伸2例、無血腫形成或臨近臟器損傷，對照組患者子宮切口延伸8例、闊韌帶血腫1例、膀胱損傷1例；術中出血量最多1 700 mL，發生在對照組，觀察組無產后出血達到1 000 mL；新生兒輕度窒息觀察組與對照組各1例，均未出現重度窒息或新生兒損傷、死亡病例。經統計分析，觀察組患者在平均手術時間、術中出血量、子宮切口延伸方面低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后情況比較

分別比較兩組產褥病率[3]及晚期產后出血情況：觀察組患者產褥病率4例，對照組7例，對照組產后出血1例，晚期產后出血1例，觀察組未出現產后出血及晚期產后出血，觀察組患者術后產褥病率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=1.048，P<0.05）。

3 討論

胎頭深陷一般發生在第一產程末或第二產程，患者經充分陰道試產，胎頭長時間壓迫子宮下段，如存在胎頭位置異常、直腸受壓，產婦不自主屏氣用力，使子宮下段水腫明顯、胎頭變形加劇、產瘤增大。胎頭深陷剖宮產時，手插入胎頭與子宮下段之間困難，或難以觸及胎頭最低點，若強行取頭，因子宮下段組織拉長、變薄、變脆，易引起子宮切口向側方、上方、下方延伸，有研究發現切口撕裂的原因大部分為胎頭深陷取頭[4]4，子宮切口撕裂傷嚴重時，可延伸至闊韌帶、陰道穹窿，如撕裂子宮血管，則引起嚴重出血、闊韌帶血腫、休克，處理困難時甚至需切除子宮。切口向下方延伸，如同時有膀胱粘連，則易損傷膀胱，需及時修補，微小損傷未及時發現則可引起尿瘺。對照組1例膀胱損傷，術中發現前次剖宮產術后子宮下段前壁瘢痕處組織菲薄、水腫變脆，與膀胱致密粘連，切口向下方延伸4 cm，縫合裂傷過程中發現膀胱后壁損傷，予修補。因切口延伸，術中出血量增加、手術時間延長、術后感染率增加，不利于子宮切口愈合。采用經陰道上推胎頭頭位取出法，有可能引起胎兒顱骨凹陷性骨折、繼發顱內出血，且陰道操作有可能增加感染機會；如需要經陰道上推胎頭助娩，建議術中嚴格消毒，術后應用抗生素，降低感染幾率[5]。研究認為[6]牽引胎足臀位取胎法患者術中子宮切口延伸、出血量、手術時間方面低于對照組，與該文數據統計結論一致。如出現產褥病率、晚期產后出血，則可能發生子宮切口疤痕處愈合不良，近期切口裂開，遠期子宮憩室形成，再次妊娠后發生子宮瘢痕妊娠、胎盤植入、子宮破裂風險增加，且瘢痕愈合不良降低VBAC（前次剖宮產后陰道分娩）的成功率，增加了VBAC分娩中子宮破裂的發生率。

現陰道分娩率逐年遞增，產程中剖宮產尤需重視，胎頭深陷且產程或胎心異常時，可予吸引器和產鉗助產，如不能陰道助產結束分娩，需及時行剖宮產。既往采取經腹部上推胎體、經宮腔上推胎肩等辦法，可協助娩出胎兒。如經上述處理，胎頭仍較難退出骨盆，強行娩頭有引起子宮切口撕裂、新生兒窒息損傷可能，則該文兩種方法均可選用。緊急用倒轉臀牽引術[7]娩出胎兒減少新生兒窒息率，避免對母體造成更大的損傷。術中子宮切口取膀胱反折腹膜下1 cm，該處子宮下段肌層較厚、彈性好、血管相對較稀疏，可減少切口向兩側延伸、損傷輸尿管及子宮動靜脈的機率，胎兒娩出后，子宮切口迅速收縮、血竇關閉，減少術中出血。切口過低則過于接近宮頸，宮頸結締組織硬，含肌細胞較少，供血不良；過高則上下肌組織厚薄不同，對合不良，均影響切口愈合；從切口上端取胎，因子宮體部無骨盆阻擋，操作相對容易；且宮體部組織韌性較好，不易撕裂；如胎兒過大或子宮切口較緊，術中可果斷地在子宮切口上緣正中作1～2 cm小的倒“T”，避免損傷子宮動脈、膀胱、輸尿管，也有報道[8]建議如子宮切口較緊，可在子宮切口上緣作3～5個1.5～2 cm豎斜切口有效延長子宮切口。術者應按照足牽引臀位分娩機制逐步進行，確認胎足后，方可牽引出切口，盡量避免胎兒損傷。

綜上所述，臨床工作中，陰道試產前應通過詳細檢查胎兒大小及骨盆情況，排除頭盆不稱。臨產后嚴密觀察產程，出現異常及時處理，盡量避免胎頭深陷行剖宮產。遇到胎頭深陷行剖宮產娩頭困難時，可果斷采取足牽引臀位取胎法，減少切口延伸、術中出血量、產褥病率；術中忌暴力牽拉，以免胎兒損傷。因宮口開大、胎頭深陷行子宮下段剖宮產術，建議術后聯合應用抗生素，預防厭氧菌感染，并延長抗生素使用時間，發現產褥病率，積極升級抗生素，避免晚期產后出血。

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（收稿日期：2017-01-20）