全身插管麻醉與腰硬聯合麻醉對于老年股骨頸骨折患者術后肺部并發癥的影響

陳傳宇+王鵬+周艷

[摘要] 目的 探討全身插管麻醉與腰硬連麻麻醉對老年股骨頸骨折患者術后肺部并發癥的影響。方法 隨機選取2013年2月—2016年8月該院收治的100例股骨頸骨折患者為研究對象，依照麻醉方式不同將入選病例分為A組（全身插管麻醉，47例）和B組（腰硬聯合麻醉，53例）。觀察兩組肺部并發癥發生率，評估兩組肺部感染情況。結果 A組肺部感染并發癥發生率（26.77%）顯著高于B組（9.43%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論 老年股骨頸骨折術中應用腰硬聯合麻醉對減少術后肺部感染并發癥發生率具有積極作用，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；全身插管麻醉；腰硬聯合麻醉；肺部并發癥

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0094-03

[Abstract] Objective To discuss the effect of general intubation anesthesia and combined spinal epidural anesthesia on the postoperative lung complications of senile patients with transcervical fracture. Methods 100 cases of patients with transcervical fracture admitted and treated in our hospital from February 2013 to August 2016 were randomly selected and divided into two groups according to the anesthesia methods， the group A with 47 cases adopted the general intubation anesthesia， while the group B with 53 cases adopted the combined spinal epidural anesthesia， and the incidence rate of lung complications of the two groups was observed and the lung infection situation of the two groups was evaluated. Results The incidence rate of lung infection complications in the group A was obviously higher than that in the group B（26.77% vs 9.43%）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The application of combined spinal epidural anesthesia for senile patients with transcervical fracture can reduce the incidence rate of postoperative lung infection complications， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Franscervical fracture； General intubation anesthesia； Combined spinal epidural anesthesia； Lung complication

麻醉是臨床手術的重要步驟，是確保手術順利實施的關鍵[1]。目前，臨床手術治療股骨頸骨折主要采用全身插管麻醉或腰硬聯合麻醉，但是老年人由于免疫功能下降、呼吸系統退行性改變、手術創傷打擊等原因，對麻醉耐受性較差，麻醉風險也相對較高[2]。文章現以2013年2月—2016年8月該院收治的100例老年股骨頸骨折患者為例，分析上述兩種麻醉方法對患者術后肺部并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院收治的100例股骨頸骨折患者為研究對象，依照麻醉方式不同將入選病例分為兩組。A組（47例）：男24例，女23例；平均年齡（84.8±5.1）歲；平均手術時間（105.4±14.7）min； ASA麻醉分級I級8例，II級20例，III級19例。B組（53例）：男28例，女25例；平均年齡（85.6±4.3）歲；平均手術時間（106.6±15.3）min；ASA麻醉分級I級8例，II級22例，III級23例。兩組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例納入與排除

納入標準：①X線檢查明確診斷為股骨頸骨折；②具備手術治療指征；③凝血功能正常；④簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重臟器疾病或其他部位骨折；②肝腎功能不良；③近期重大手術史；④長期服用激素、類固醇類藥物；⑤下肢行走受限者；⑥麻醉前，明確合并感染[3]。

1.3 方法

A組（全身插管麻醉）：患者仰臥位，穿刺點常規消毒。麻醉誘導用藥舒芬太尼（國藥準字H20054172，劑量0.4 μg/kg）、丙泊酚（國藥準字J20080023，劑量1.5 mg/kg）、順阿曲庫銨（國藥準字H20060869，劑量0.15 mg/kg），常規靜脈注射。觀察患者肌肉完全松弛后，氣管插管。麻醉維持以七氟烷（國藥準字H20070172）并用氧氣吸入，七氟烷采用最小有效濃度維持麻醉狀態（≤4.0%）。吸入麻醉的同時，間斷追加舒芬太尼和丙泊酚，期間密切觀察患者呼吸變化，以呼吸頻率9～12次/min、潮氣量8～10 mL/kg、呼氣末CO2分壓35～40 mmHg為佳。手術結束前1 h停止靜脈麻醉，手術結束前20 min，停止吸入麻醉，術畢，常規格拉司瓊止吐，新斯的明拮抗肌松。

B組（腰硬聯合麻醉）：麻醉取側臥位，患側在下，穿刺點常規消毒。以L3～4間隙為穿刺點，常規硬膜外穿刺置管，以腰穿針刺破蛛網膜，退出針芯。觀察腦脊液流出后，注射高滲腰麻注射液，即0.75%布比卡因（國藥準字H20020570）2 mL+50%葡萄糖（國藥準字H32021012）0.5 mL。退出腰穿針，置入硬膜外導管并固定，調整患者體位至平躺。約10～15 min后，硬膜外導管注入2%利多卡因（國藥準字H14023559）2～3 mL，觀察腰麻平面在T10以下，蛛網膜下腔無阻滯現象后，即可開始手術。術中，間斷追加2%利多卡因，患者面罩吸氧，以處于淺睡眠狀態為宜，直至術畢。

術后鎮痛：兩組術后均以鎮痛泵自控鎮痛，術畢后即刻開始。鎮痛液配方為地佐辛（國藥準字H20080329）0.8 mg/kg+生理鹽水至100 mL自控泵參數為負荷量2 mL，背景輸注速度1.2 mL/h，患者自控劑量1.6 mL，鎖定時間15 min。

1.4 觀察指標與評價標準

術后密切觀察患者體溫、呼吸、咳嗽、咳痰等癥狀和體征，統計兩組術后肺部并發癥發生率，肺部感染并發癥診斷標準參照文獻擬定[4]，即滿足衡量指標①或滿足衡量指標②～⑦中任意4條即可確診：①臨床診斷為肺炎；②咳嗽，痰呈粘液膿性；③發熱，體溫≥38℃；④肺不張，胸部X線可見肺組織密度增高，透亮度降低，葉間裂移位等；⑤白細胞計數（WBC）≥11.2×109/L；⑥痰液細菌培養呈陽性；⑦室內呼吸時血氧飽和度（SpO2）<90%。

1.5 統計方法

以SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，結果t檢驗，計數資料以率（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均手術成功，無死亡病例，手術成功率100%（P>0.05）。兩組術后均未見肺衰竭、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等嚴重并發癥，肺部感染并發癥各衡量指標發生率見表1。統計結果顯示A組肺炎、咳嗽咳痰、發熱、WBC升高、痰培養陽性發生率均明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。

根據評價標準，A組肺部感染13例，并發癥發生率27.66%，B組肺部感染5例，并發癥發生率9.43%，差異有統計學意義（χ2=13.277，P<0.05），提示全身插管麻醉術后肺部感染發生率高于腰硬聯合麻醉。

3 討論

術后肺部并發癥是指患者術后出現的與麻醉、手術相關的肺部感染、肺膨脹不全、呼吸衰竭等肺部疾病，是增加麻醉、手術風險的重要因素[5]，因此，積極消除術后肺部并發癥危險因素對提高治療效果、降低死亡風險、改善生存質量具有重要意義。

有研究認為，全身麻醉會增加重癥呼吸系統疾病發病風險，其容易誘發術后肺部并發癥的原因主要包括以下幾點[6]：①老年人肺組織彈力纖維退行性變，肺順應性下降，呼吸道保護功能降低；②術后疼痛引起呼吸淺促，患者自主咳痰不便，呼吸道分泌物清除不及時；③麻醉藥物抑制咳嗽反射；④麻醉無菌操作不嚴格，加大術后肺部感染風險。

腰硬聯合麻醉是腰麻與硬膜外麻醉復合的麻醉方法，兼具腰麻和硬膜外麻醉雙重優勢，不僅具備腰骶神經阻滯充分、能滿足長時間手術、鎮痛肌松完全等優勢，而且麻藥用量小、方便平面控制和術后自控鎮痛，十分適用于下肢手術麻醉。有研究指出[7]，術后呼吸功能與患者術后肺部并發癥發生率呈正相關性，而疼痛會影響患者咳嗽咳痰、限制患者早期呼吸鍛煉，對呼吸功能影響很大，因此選擇鎮痛效果理想又利于患者術后早期恢復的麻醉方法對控制肺部并發癥發生至關重要。腰硬聯合麻醉是現階段臨床公認的減少甚至消除術后疼痛的有效方法，以此進行手術治療，患者呼吸機依賴發生率低于全身插管麻醉，有利于患者呼吸功能的恢復，對減少術后肺部并發癥具有積極作用。該次研究結果中， A組肺部感染并發癥發生率26.77%，與張遠[8]報道的腰硬聯合麻醉下下肢骨科手術患者術后肺部并發癥發生率（10.50%）相近，均明顯低于全身插管麻醉。

綜上所述，與全身插管麻醉相比，老年股骨頸骨折術中應用腰硬聯合麻醉有利于患者呼吸功能的早期恢復，對減少術后肺部感染并發癥發生率具有積極作用，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 林海平，陳健，李清浩，等.腰硬聯合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術的麻醉觀察[J].海南醫學，2012，23（2）：61-62.

[2] 劉劍飛.腰硬聯合麻醉和全身麻醉在老年股骨頸骨折手術中應用的臨床效果對比觀察[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（4）：104-105.

[3] 吳友華，曹偉.老年股骨頸骨折手術患者腰硬聯合麻醉和全身麻醉的效果比較[J].中國老年學雜志，2015，35（15）：4296-4297.

[4] 董志亮.腰硬聯合麻醉和全身麻醉在老年患者股骨頸骨折手術的麻醉分析[J].健康必讀，2013，12（2中旬刊）：196.

[5] 張勇.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨頸骨折手術中的應用觀察[J].川北醫學院學報，2016，31（4）：589-592.

[6] 羅銳.試論腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折手術患者麻醉中的臨床效果[J].大家健康，2016，10（8下旬版）：114.

[7] 魏濱，張華，王軍，等.2種不同麻醉方法對髖部骨折老年患者術后肺部并發癥發生的多因素分析[J].中國微創外科雜志，2015，15（4）：289-292.

[8] 張遠，解雅英，于建設，等.不同麻醉方法對超高齡患者下肢骨科術后肺部并發癥的影響[J].實用醫學雜志，2015，31（7）：1152-1154.

（收稿日期：2016-01-28）