超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術臨床分析

吳文海+王清木+顏如玉+鄭理玲

[摘要] 目的 探討超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術的臨床應用價值、安全性以及治療效果。 方法 整群選取該院在2014年5月—2016年12月收治的22例進行超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損（VSD）封堵術的患者作為研究對象。對封堵術后1周、1個月、3個月、半年以及1年的封堵效果進行隨訪和觀察。 結果 所有的22例患者中有20例封堵成功，占90.9%。患者的平均年齡為（8.3±10.6）歲，患者的平均體重為（22.6±17.4）kg，在手術前需要使用胸經超聲心動圖（TTE）對缺損的大小、類型以及形態進行觀察，這樣才能對封堵器的型號進行初步確定，患者的VSD平均為（4.7±1.1）mm，封堵器平均為（7.1±1.2）mm；在手術中使用經食管超聲心動圖（TEE）引導封堵器進行正確的放置，VSD平均為（4.8±1.1）mm，封堵器平均為（7.8±1.5）mm。術前TTE測量VSD數據組與術中經TEE測量數據組比較；術中實際確定封堵器型號與術前初步選擇封堵器型號比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在1年內對患者進行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發生變化，沒有出現明顯瓣膜反流和室水平室殘余分流。 結論 使用超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術，術前的病例認真、細致篩選、術中封堵以及術后療效均能夠得到有效的保證，并且具有一定的安全性。

[關鍵詞] 超聲心動圖；經胸小切口；室間隔缺損封堵術；臨床效果

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（c）-0001-04

[Abstract] Objective To discuss the echocardiography guided small chest incision occlusion of ventricular septal defect clinical value， safety and therapeutic effect. Methods In our hospital in May 2014 to December 2016 22 cases of echocardiography guided small chest incision of ventricular septal defect （VSD） occlusion patients as the research the object for 1 weeks. After transcatheter closure， 1 months， 3 months of follow-up observation and a half years plugging effect. Results All the 22 patients in 20 cases of closure， accounting for the average age of 90.9%. patients was （8.3±10.6）years old， average patient Weight （22.6±17.4）kg， before the operation to map by echocardiography using chest （TTE） on the size of the defect， type and morphology were observed， so as to determine preliminarily occluder models， with average VSD（4.7±1.1）mm， average occluder （7.7±1.2）mm； the use of transesophageal echocardiography in surgery （TEE） to guide the device correctly placed， the VSD average（4.8±1.1）mm， average occluder （7.8±1.5）mm. preoperative TTE and intraoperative VSD measurement data set by TEE Comparison of measurement data in actual operation group； determine the occluder with preoperative preliminary selected occluder comparison， no statistically significant difference （P>0.05）. The patients were followed up regularly， within a year， all patients with clear and blocking echo， position did not change significantly and the level of ventricular valve regurgitation of residual shunt did not appear. Conclusion Echocardiography guided small chest incision occlusion of ventricular septal defect using ultrasound， preoperative cases seriously， careful screening， intraoperative and postoperative curative effect of plugging can be effectively ensured， and has a certain safety.

[Key words] Echocardiography； Transthoracic small incision； Ventricular septal defect occlusion； Clinical effect

室間隔缺損（VSD）是種常見的先天性的心臟病，經食管超聲心動圖引導經胸小切口封堵術是近年來一項新的治療方式，這種治療方式具有創傷小，不需要進行體外循環，手術時間短等優勢，當前已經成為國內治療這種心臟病的一個重要的方式[1]。該文以該院在2014年5月—2016年12月收治的22例進行超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術的患者作為研究對象，就超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術的臨床效果進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的22例進行超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術的患者作為研究對象，其中男性9例，女性13例，年齡在12個月～40歲，平均年齡（8.3±10.6）歲，患者的平均體重為（22.6±17.4）kg，該組患者均采用鎳鈦合金室間隔封堵器，選擇封堵器依據：封堵器腰部直徑比VSD直徑大1～2 mm，VSD邊緣距右冠瓣瓣環>2 mm者可選邊型封堵器；而<2 mm者選偏心型封堵器。該組患者有2例選擇偏心型封堵器，其余18例選擇等邊型封堵器。

1.2 儀器與方法

所有的患者在手術前使用胸經超聲心動圖（TTE）設備采用IE33彩色多普勒超聲診斷儀，及其配套的經胸S5-1、S8-3探頭；GE：E9、VV7多普勒超聲診斷儀，及其配套的經胸M5S、M4S、7S探頭檢查確診對缺損的大小、類型以及形態進行觀察，對封堵器的型號進行初步確定，患者的VSD平均為（4.7±1.1）mm，初步確定封堵器平均為（7.1±1.2）mm。患者均在全麻、氣管插管的狀態下進行手術，經食管超聲探頭插入，設備采用（VVI彩色多普勒超聲診斷儀及其配套的經食管6T-RS、9T-RS探頭）對室間隔缺損的位置使用多個超聲切面進行觀察，同時對其的大小、類型、與主動脈瓣、三尖瓣和二尖瓣之間的距離、反流程度、瓣膜脫垂的情況都需要進行觀察，術中測患者VSD平均為（4.8±1.0）mm，確定封堵器平均為（7.8±1.5）mm。在手術的過程中，患者應該采取仰臥位，在胸骨下3～5 cm處取一個小切口，將胸骨的下端使用電鋸劈開，將右心室顯露出來，在震顫明顯，并且超聲定位處使用5-0prolene線縫荷包，注射1 mg/kg的肝素化[2]。使用18號穿刺針從荷包中心進行穿刺，在將右室壁穿透以后針芯退出，使用針芯將鋼絲進行引入，具體可以根據實際情況確定使用軟頭或者硬頭引導鋼絲[3]。在經過超聲引導以后，就可以通過室間隔缺損進入左心室，在輸送軌道建立以后，輸送鞘管需要沿著引導鋼絲在超聲引導下經過的室間隔缺損部位到達左心室。在超聲引導下將鋼絲進行推送，在左心室的時候，應該首先將左室面的封堵傘進行釋放，在將推送鋼絲和鞘管固定以后同時將其回拉，使左室傘盤與室間隔缺損左室面緊貼，在回拉的過程中應該密切注意患者的血壓和心率的變化，在使用超聲確定左盤面的位置，并且沒有出現主動脈瓣反流、三尖瓣開放、閉合也沒有受到影響的情況下就可以將鞘管進行回撤，然后將右室面封堵傘進行釋放，通過推拉鋼絲確定封堵傘是否牢固[4]。如果使用彩色多普勒超聲監測沒有出現室水平殘余分流，并且瓣膜沒有受到影響，就可以將鞘管和鋼絲進行退出，將荷包進行收緊打結，最后使用魚精蛋白中和肝素并且進行止血，進行引流管的放置和關胸。手術以后需要盡快的將氣管插管進行拔除，必要時使用抗生素，并且口服阿司匹林半年，在住院以及手術后1、3、6、12個月進行復查。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件處理實驗數據，計量資料使用（x±s）進行表示，采用t檢驗；計數資料則使用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者封堵術前、術中測量VSD大小及選擇封堵器型號對比情況

所有患者術前經TTE測量VSD數據組與術中經TEE測量數據組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術中實際確定封堵器型號比術前初步選擇封堵器型號稍大一些，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 封堵效果觀察

所有的患者中有20例，占90.9%。在1年內對患者進行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發生變化，沒有出現明顯瓣膜反流和室間隔殘余分流，2例患者沒有封堵成功當即改為體外循環輔助下開放修補術進行治療，均取得滿意的療效。

2.3 術后隨訪情況

在手術以后根據手術時間先后進行1周～1年間的內定期隨訪復查，隨訪中所有患者的封堵器回聲都相當清晰，并且位置沒有發生變化，心腔內沒有出現異常新生物的回聲，心功能的各項指標均處于正常范圍內。

3 討論

使用超聲引導經胸小切口室間隔缺損封堵術是近年來一種新型的微創心臟外科手術方式，這種手術對患者機體的創傷小，手術成功率高，并且在手術時間方面也明顯優于以往的治療方式，不需要進行體外循環，當前這一方式已經成為先天性心臟病微微創治療和研究的重點。

傳統的心臟手術治療方式對患者機體的損傷較大，必要的時候需要進行體外循環，心臟停跳還會對心臟造成一定的損傷，而經胸小切口封堵術，不需要進行體外循環，手術中患者的心臟不停跳，這樣就會有效的降低對心肌的損傷，從而就能降低并發癥的發生[5]；另外，手術中對患者心肌的損傷小，手術時間短，出血量小，通常情況下不需要輸血，術后恢復快。切口較以往傳統的心臟手術小很多，外形更加美觀。并且這種手術受患者年齡限制也比較小，很少對血管內膜造成損傷，同時患者和醫務人員都能有效地避免X射線的輻射。這種手術的路徑短，能夠有效的實現對操作的控制，具有較高的成功率[6]。使用超聲心動圖進行經胸小切口室間隔封堵術是手術成功以及安全的重要保證。在手術前，超聲醫師首先需要對室間隔缺損的大小、形態、類型、與三尖瓣、主動脈瓣等之間的位置關系進行明確，這樣才能科學的進行封堵器型號的確定；術前經TTE的認真、細致檢查結果及初步選擇封堵器型號，對于術中經TEE快速檢查確定VSD位置、形態、類型，測量VSD大小，確定封堵器型號具有重要意義，直接關系到手術速度效率以及成功能率。在封堵的過程中需要與外科醫師進行默契的配合，這樣才能更好的進行指導定位，從而達到成功釋放封堵器的目的[7]。在最初進行手術的時候，如果外科醫師和超聲醫師不能進行有效的配合，重復進行縫合荷包的定位，這種情況下就會導致患者心肌損傷以及出血情況的加劇，手術時間相應也會增加，從而就會使最終的手術治療效果受到嚴重的影響。經胸小切口室間隔封堵術的手術路徑較短，實際的操作也相對比較容易控制，外科醫師要想與超生醫師進行默契配合，就需要具備一定的超聲影像學基礎知識。在穿刺點選擇上，需要不斷的使用指尖壓在右心室表面，然后在距離最近、角度最小的位置進行穿刺。不過需要注意的是手指本身比較粗，這種情況下如果進行按壓，往往就會對超聲判斷的準確率造成影響。平鑷相對而言比較細，而且金屬在超聲下顯示較清晰，因此在定位的時候具有較高的準確性，但是因為平鑷比較尖，操作要輕柔，否則容易出現將心肌戳破的可能性的。上述兩者可相互配合，在進行穿刺點的選擇上，可先用指尖壓在右心室表面，感觸震顫的最強點，然后在距離最近位置利用平鑷的特點根據超聲顯像判斷選擇最佳角度，科學的進行穿刺點定位[8]。為了避免對室間隔缺損周邊組織以及瓣膜造成影響，引導的鋼絲需要選擇軟頭，不過這種情況下就會直接增加操作的難度，而硬頭雖然比較容易控制，但是容易對心肌組織以及瓣膜造成影響，在實際手術的過程中，如果引導的鋼絲穿過室間隔的難度較大，這種情況下就不能反復使用硬頭導絲。該次研究中，所有患者術前經TTE測量VSD數據組與術中經TEE測量數據組比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術中實際確定封堵器型號比術前初步選擇封堵器型號稍大一些，但差異無統計學意義（P>0.05）。對所有的患者使用超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術，所有的患者中有20例，占90.9%，1例術后第3天出頻發室性早搏，考慮與血鉀3.4 mmol/L稍偏低有關，經可達龍及補鉀治療后好轉，其余病例均無出現心律失常表現。在一年內對患者進行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發生變化，沒有出現瓣膜明顯反流和室水平殘余分流現象；沒有出現遲發性完全性房室傳導阻滯病例。2例患者沒有封堵成功，1例患者室間隔缺損為隧道型，手術過程中左室傘盤能展開，右室傘盤不能展開，而放棄封堵治療；1例患者術中食管超聲發現有三尖瓣隔葉較大腱索遮擋室間隔缺損右室面，考慮釋放封堵器后影響三尖瓣隔葉及腱索的功能面放棄封堵治療。當2例當即改為體外循環輔助下開放修補術進行治療，均取得滿意的療效。在手術后進行隨訪，所有患者的封堵器回聲清晰，與室間隔貼合良好，并且位置沒有發生變化，心腔內沒有出現異常新生物回聲，心功能的各項指標正常，這也與馬倫超等人[8]的研究結果相一致。由于受該院醫療條件限制，手術病例數較少，有待于今后進一步推廣手術，或與多中心協作獲得大樣本統計出更有利的數據。

綜上所述，所有的患者中有20例，占90.9%。在1年內對患者進行定期隨訪，所有患者的封堵回聲清晰，并且位置沒有發生變化，沒有出現明顯瓣膜反流和室水平殘余分流。由此可見，使用超聲心動圖引導經胸小切口室間隔缺損封堵術，術前的病例篩選、術中封堵以及術后療效均能夠得到有效的保證，并且具有一定的安全性。

[參考文獻]

[1] 何慧靈.經胸小切口室間隔缺損封堵術中經食管超聲心動圖的應用實效性評價[J].浙江創傷外科，2016，21（4）：716-718.

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[3] 梁飛.經胸微創封堵術在嬰兒膜周部室間隔缺損患者中的治療經驗：中期隨訪結果[J].中國循環雜志，2015（s1）：105.

[4] 韋舒靜，葉寧，鄭曉宇，等.超聲心動圖在小切口封堵術治療先天性心臟病中的應用研究[J].廣西醫學，2015（6）：828-830.

[5] 郭能瑞，孫鵬飛，張森，等.閉式體外循環輔助下經右胸前外側小切口微創心臟外科手術的臨床總結[J].中國循環雜志，2016，31（9）：888-891.

[6] 邢泉生.如何理性看待先天性心臟病經胸微創封堵技術的迅速發展[J].國際心血管病雜志，2016，43（3）：129-132.

[7] 謝立，黃燦，吳斯杰，等.食道超聲心動圖引導下經胸小切口行肺動脈瓣球囊擴張術治療嬰幼兒肺動脈瓣狹窄[J].中南大學學報：醫學版，2016，41（7）：691-695.

[8] 馬倫超，陸國梁，楊超，等.左胸骨旁小切口封堵分流方向偏向流出道的室間隔缺損15例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2016（3）：304-306.

（收稿日期：2017-01-27）