PPH聯合直腸黏膜套扎治療直腸前突36例臨床觀察

吳殿文 法煥卿 張學東

PPH聯合直腸黏膜套扎治療直腸前突36例臨床觀察

吳殿文 法煥卿 張學東

目的 探討PPH聯合直腸黏膜套扎治療直腸前突的臨床療效。方法 選取2012年2月至2014年2月在北京市延慶區醫院治療的中重度直腸前突患者72例，分成2組，對照組行PPH術，觀察組行PPH聯合直腸黏膜套扎，比較2組的手術時間、術中出血量、住院時間、術后恢復工作時間，術前、術后的Longo-ODS評分，療效，術前、術后排糞造影直腸前突改善情況及術后復發情況。結果2組的手術時間、術中出血量、住院時間、術后恢復工作時間差異均無統計學意義（t=1.342、0.747、0.514、0.751，均P＞0.05）；2組術前、術后6個月Longo-ODS評分差異無統計學意義（t=-0.884、-0.278，均P＞0.05），術后12、24、36個月的Longo-ODS評分觀察組明顯優于對照組（t=-4.295、-5.832、-8.989，均P＜0．05）；觀察組有效率（91.67%）優于對照組（66.67%），差異有統計學意義（t=6.821，P＜0.05）；2組術前排糞造影直腸前突深度差異無統計學意義（t=0.475，P＞0.05），術后6、12、24、36個月觀察組改善情況明顯優于對照組（t=-4.968、-7.586、-4.587、-5.414，均P＜0.05）；2組術后6月均無復發，術后12個月、24個月對照組復發率均高于觀察組，但差異無統計學意義（均P＞0.05）；術后36個月對照組復發率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 PPH聯合套扎治療直腸前突，不增加手術時間、出血量、住院時間，不影響恢復時間，具有療效確切、癥狀改善明顯、復發率低等優點，是直腸前突較好的治療方式。

直腸； 直腸前突； 排便梗阻綜合征； 痔上黏膜環切術； 直腸黏膜套扎

直腸前突即直腸前壁膨出癥，指由于直腸陰道隔的彈性減低，用力排便時直腸下端前壁向陰道后壁膨出形成囊袋樣結構，使患者排便力線發生改變，由生理向下轉為水平陰道方向，導致糞便滯留在囊袋中，出現排便困難、便不盡感、肛門梗阻感等一系列癥狀，病情嚴重者甚至需用手壓迫陰道或伸入直腸內協助排便。臨床上根據排糞造影將直腸前突分為3度：輕度（I）：6～15 mm，中度（Ⅱ）：16～30 mm，重度（Ⅲ）：＞30 mm。北京市延慶區醫院于2009年開展痔上黏膜環切術（prolapse and hemorrhiods，PPH）手術治療中重度直腸前突。術后早期效果較好，但隨著時間推移，有部分病例復發，2012年后又聯合應用直腸黏膜套扎，術后療效明顯提高，復發率顯著降低。現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

北京市延慶區醫院2012年2月至2014年2月期間治療的中重度直腸前突的72例患者。所有患者均為經產女性，排便困難、便秘2年以上，并經保守治療無效3月以上。分為對照組和觀察組，對照組：單純PPH術組，36例，年齡45～62歲，平均年齡（53.0±13.5）歲，病程2.1～10.8年，平均病程5.5±2.1年，排糞造影顯示，直腸前突中度16例，重度20例；觀察組：PPH聯合直腸黏膜套扎組，36例，年齡46～63歲，平均年齡（52.0±14.3）歲，病程2.3～11.2年，平均病程5.8±2.3年，排糞造影顯示，直腸前突中度17例，重度19例。兩組患者在年齡、病程、直腸前突程度方面差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

參照中國慢性便秘診治指南［1］和國際羅馬Ⅲ標準［2］的診斷標準，并符合以下條件：（1）具有典型的排便困難、排便不盡感、肛門墜脹、大便硬結、單次排便時間延長、排便次數＜3次/周、需要用手經陰道或直腸協助排便等；（2）直腸指診可觸及松弛、凹陷的直腸前壁黏膜，排糞造影顯示直腸前下壁前突深度≥16 mm（中度為16～30 mm；重度30 mm以上），鋇劑不能完全排空；（3）經過3個月的正規保守治療，癥狀無明顯緩解；（4）患者有強烈的手術意愿，并簽署知情同意書。

（二）排除標準

（1）結腸慢傳輸、結腸冗長癥、恥骨直腸肌綜合征、盆底肌功能不全、直腸外器官組織壓迫等原因引起的便秘；（2）合并有會陰部感染、肛周膿腫等肛周疾病者；（3）既往曾行硬化劑注射治療者；（4）合并有嚴重的心肝腎功能障礙，不能耐受手術及精神疾病患者。

表1 病人一般情況比較（x±s）

二、治療方法

入院后，向患者及親屬詳細交代病情，使其對直腸前突這一疾病有充分的認識，并積極完善各項相關化驗檢查。在患者及家屬充分了解手術的必要性及相關風險的前提下，簽署知情同意書。術前1天進流食，口服聚乙二醇電解質散，當晚行清潔灌腸、陰道清潔等準備工作，術前30 min預防應用抗生素?；颊卟捎醚猜摵下樽砘蛉砺樽?，取截石位，術區消毒鋪巾。對照組采用PPH術，觀察組采用PPH聯合直腸黏膜套扎術，具體手術方法：（1）對照組：充分擴肛后，置入透明肛鏡并將其用絲線固定于肛周皮膚上。觀察以直腸前突凹陷最深處為基點，在縫合器導引下于直腸黏膜下縫1周荷包縫線，縫合深度為直腸肌層間，不要穿透腸壁全層。置入34#法蘭克曼PPH痔吻合器，收緊荷包線打結，自側孔引出，輕輕拉緊，旋緊吻合器，手指探查陰道后壁防止被牽拉套入吻合器內，以免損傷引起直腸陰道瘺；打開保險，擊發吻合器，保持擊發狀態30秒后，旋松吻合器，逐漸退出。檢查吻合口，如有出血用4-0可吸收縫線做“U”形縫合；（2）觀察組：在完成PPH術后，再于吻合口上方，用傳統槍式痔瘡套扎器膠圈套扎直腸前壁松弛黏膜，根據黏膜松弛情況，套扎3～5處；（3）兩組如果合并外痔，將外痔剝離切除，PPH吻合口處填塞明膠海綿，肛管放置凡士林紗條引流。肛門紗布塔型加壓包扎。

三、術后處理及隨訪

術后禁食24 h，靜脈補液，常規應用抗生素抗感染72 h，臨時應用局部止血藥物；每天換藥，保持肛周衛生，注意有無出血。每天定時排便，保持大便通暢，患者排便正常，無出血、疼痛輕微，即可出院，囑患者術后門診復查，出現異常情況即時來就診；術后6、12、24及36個月隨訪，6個月后定期行排糞造影檢查。

綜上所述，在急診護理中運用風險管理，能提高護理管理安全性，減少護理缺陷的發生，強化護理質量，應用價值高，值得臨床推廣。

四、觀察指標及評價標準

（1）記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、恢復工作時間等手術情況的差異；（2）比較兩組患者在術前、術后6、12、24、36個月的Longo-ODS評分［3］情況；（3）根據1992年第7次全國肛腸學術會議擬定的療效標準判斷療效［4］，治愈：癥狀、體征消失，排糞造影前突深度＜5 mm。顯效：癥狀、體征基本消失。排糞造影前突深度減少12～15 mm。有效：癥狀、體征改善。排糞造影前突深度減少8～1l mm。無效：癥狀、體征無改善，排糞造影前突深度基本無改變。比較兩組療效，并比較兩組患者在術前、術后6、12、24、36個月排糞造影直腸前突改善情況；（4）比較兩組患者在術后6、12、24及36個月復發情況。

五、統計學分析

采用SPSS l8.0軟件處理數據。計量資料采用t檢驗，以x±s表示；計數資料采用Χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者手術時間、出血量、住院時間、恢復工作時間等情況比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間同對照組比較，差異無統計學意義（t=1.342、0.747、0.514，均P＞0.05），觀察組患者手術后恢復工作時間同對照組比較，差異無統計學意義（t=0.751，P＞0.05），見表2。

二、兩組患者在術前及術后各階段的Longo-ODS評分情況比較。

術前兩組Longo-ODS評分的差異無統計學意義（t=-0.884，P＞0.05）；術后均較術前明顯改善，術后6個月兩組Longo-ODS評分差異也無統計學意義（t=-0.278，P＞0.05）；但觀察組術后12個月、24個月、36個月時明顯優于對照組，兩組的Longo-ODS評分差異均有統計學意義（t=-4.295、-5.832、-8.989，均P＜0.05），見表3。

表2 兩組手術情況比較（x±s）

表3 兩組Longo-ODS評分比較（x±s）

三、兩組患者療效及術前、術后各階段排糞造影情況比較

術后觀察組療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（Χ2=6.821，P＜0.05）；兩組術前排糞造影前突深度比較差異無統計學意義（Χ2=0.475，P＞0.05），但觀察組術后6月、12月、24月、36月時明顯優于對照組，差異均有統計學意義（Χ2=-4.968、-7.586、-4.587、-5.414，均P＜0.05），見表4～5。

四、兩組患者術后各階段復發情況比較

術后6個月均無復發；術后12個月、24個月對照組復發率均高于觀察組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后36個月對照組復發率明顯高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表4 兩組患者療效比較（例，%）

表5 兩組直腸前突深度變化比較（mm，x±s）

表6 兩組術后復發率比較（例、%）

討 論

直腸前突是出口梗阻型便秘的常見原因之一，好發于中老年婦女，約占女性排便障礙性疾病的30～60%［5］。輕度直腸前突患者，可通過改善飲食習慣及生物反饋等保守治療得到緩解；中重度患者保守治療效果常較差，往往需要手術治療［6］。傳統的直腸前突修補術主要是經肛門、經陰道、經會陰、經腹部路徑進行修補，手術方式雖有一定療效，但存在操作難度大、手術創面大、并發癥較多等問題。畢于合等［7］采用單純PPH治療直腸前突56例，使所有患者癥狀改善。

自2009年開始，我們應用PPH治療直腸前突，取得一定療效。通過PPH吻合器環形切除齒線上方膨出的直腸黏膜及黏膜下層組織，使直腸前壁成為一個緊繃的界面，吻合口位于直腸陰道膈的薄弱區。吻合后的黏膜下層與肌層產生瘢痕粘連，加之鈦釘的異物刺激因素，使局部瘢痕化，增加了直腸前壁的強度，到達了消除前突囊袋，修補缺損、消除薄弱區的目的。但隨著病例的增多，單獨使用PPH治療直腸前突遠期效果欠佳，出現復發病例逐漸增多［8］，考慮PPH切除直腸黏膜寬度一般在2～3 cm，切除寬度不足，消除前突囊袋不徹底，僅能短期內緩解直腸前突癥狀，但隨著時間推移，前突囊袋逐漸增大，以致癥狀復發。于是自2013年開始我們在PPH治療直腸前突基礎上，聯合應用直腸黏膜套扎術，只需應用傳統槍式痔瘡套扎器，用膠圈多點套扎吻合口上方松弛的直腸黏膜，使直腸前壁更加繃緊，徹底消除前突囊袋，套扎部位黏膜壞死脫落，局部通過無菌性炎癥反應，形成“鉚釘樣”瘢痕，進一步增強直腸前壁強度，取得滿意療效。

本研究通過兩種手術方式比較，我們發現PPH組聯合直腸黏膜套扎組在手術時間、術中出血量、住院時間和手術后恢復工作時間方面和PPH組差異不明顯；短期內兩組排便障礙綜合評分改善作用類似，但長期癥狀改善作用聯合套扎組明顯優于單純PPH組；PPH聯合套扎組手術后療效明顯優于單純PPH組；兩組術后直腸前突深度均有恢復，但PPH聯合套扎組比單純PPH組恢復更明顯；術后6月兩組均無復發，術后12月、24月單純PPH組復發率均高于PPH聯合套扎組，而術后36月復發率明顯增高，說明PPH聯合套扎治療直腸前突，更有利于預防遠期復發。

綜上所述，PPH聯合套扎治療直腸前突不增加手術時間、出血量、住院時間，不影響恢復時間，具有療效確切、癥狀改善明顯、復發率低等優點，同時加用傳統槍式痔瘡套扎器及膠圈，為非一次性耗材，不會增加更多耗材及手術費用、減少病人負擔、操作簡單，是直腸前突較好的治療方式，值得在基層醫院推廣。

[ 1 ] 中華醫學會消化病學分會胃腸動力學組, 中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南(2013年, 武漢) [J].中華消化雜志, 2013, 33(5):291-297.

[ 2 ] Ruiz-Lopez MC, Coss-Adame E.Quanlity of life in patients with different constipation subtypes based on the Rome III criteria [J]. Rev Gastroenterol Mex, 2015, 80(1):13-20.

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[ 4 ] 呂晶, 張倩, 袁正.外痔切剝聯合PPH術治療重度痔臨床療效評價研究 [J]. 航空航天醫學雜志, 2014, 25(10):1350.

[ 5 ] Faigel DO.A clinical approach to constipation [J]. Clin Comerstone,2002, 2(4):11-21.

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[ 7 ] 畢于合, 徐加成, 任維才, 等．吻合器痔上黏膜環切術治療直腸前突56例患者的療效觀察[J]．哈爾濱醫藥, 201l, 31(1):27．

[ 8 ] 欒洪, 徐路, 盧慶霞．PPH術出血防治的臨床探討[J]．中國醫藥指南, 2012, 10(11):258-259．

The clinical effect of PPH with rectal mucosa ligation for 36 cases with rectocele

Wu Dianwen, Fa Huanqing, Zhang Xuedong. Department of General Surgery, Beijing Yanqing District Hospital (Yanqing Hospital of Peking University Third Hospital) Beijing 102100, China

Wu Dianwen, Email: wu-dian-wen@163.com

Rectum; Rectocele; Bowel obstruction syndrome; Prolapse and hemorrhiods; Rectal mucosa ligation

2017-01-11）

（本文編輯：楊潤坤）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.010

102100 北京市延慶區醫院（北京大學第三醫院延慶醫院）普外科

吳殿文，Email：wu-dian-wen@163.com

【 Abstract 】 Objective To explore the effect of produce of prolapse and hemorrhiods (PPH) combined with rectal mucosa ligation in the treatment of rectocele. Methods Seventy-two serious rectocele patients which were treated in Beijing Yanqing District Hospital from Feb. 2012 to Feb. 2014 were divided into the control group and the observation group. Each group included 36 cases. The former group were treated by PPH and the later group were treated by PPH combined with rectal mucosa ligation. Two groups of operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, postoperative recovery time were compared, preoperative and postoperative Longo - ODS score, curative effect were compared. The preoperative and postoperative rectal defecography, the rectocele improvements, the postoperative recurrences of the two groups were also assessed. Results The operation time, intraoperative blood loss, hospital stay, postoperative recovery time had no obvious difference between two groups (t=1.3418、0.7467、0.5140、0.7512， P＞0.05). The preoperative and 6 month postoperative Longo-ODS score had no statistical signif i cance between two groups (t=-0.8838、-0.2778，P＞0.05). 12, 24, and 36 months postoperative Longo-ODS scores of observation group were better than the control group (t=-4.2947、-5.8320、-8.9889，P＜0.05). The efficiency (91.67%) of the observation group was obviously better than the control group (66.67%), with statistical signif i cance (t=6.821，P＜0．05). The preoperative rectocele depth by defecography in the two groupshad no statistical signif i cance (t=0.4754，P＞0.05), while 6, 12, 24, 36 months postoperative improvement of the observation group was better than the control group (t=-4.9683、-7.5861、-4.5869、-5.4139，P＜0.05). Two groups had no recurrence in 6 month after operation while 12 months and 24 months postoperative recurrence rates of the control group were higher than the observation group, but there was no statistically signif i cant difference (P＞0.05). Postoperative 36 months recurrence in the control group was signif i cantly higher than the observation group and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusions PPH combined rectal mucosa ligation is a better treatment for rectocele. It does not increase the operation time, blood loss and hospital stay and does not affect the recovery time. It has a def i nite effect, signif i cant symptoms improvements, and lower recurrence rate.

吳殿文, 法煥卿, 張學東.PPH聯合直腸黏膜套扎治療直腸前突36例臨床觀察[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 221-225.