血管入路聯合淋巴結示蹤技術在降結腸癌根治手術中的應用

趙玉洲 韓廣森 李智 霍明科 張俊立 張世甲 曹養輝

血管入路聯合淋巴結示蹤技術在降結腸癌根治手術中的應用

趙玉洲 韓廣森 李智 霍明科 張俊立 張世甲 曹養輝

目的 探討血管入路聯合淋巴結示蹤劑在降結腸癌根治術中淋巴結分檢的技術優勢。方法 2015年6月至2016年12月，河南省腫瘤醫院普外科60例降結腸癌患者隨機分為淋巴結示蹤組（觀察組）和非示蹤組（對照組），對照兩組檢出淋巴結總數、平均檢出淋巴結數、淋巴結小于12枚人數、陽性淋巴結數、淋巴結陽性率、患者轉移率、平均直徑小于5 mm數、第一、二、三站淋巴結數及陽性淋巴結數目和淋巴結分檢時間等指標。結果 觀察組檢出淋巴結總數和陽性淋巴結總數均高于對照組（554：427 vs 95：59）；平均檢出淋巴結數（21.50±6.03 vs 13.61±1.97，t=25.970，P＜0.001）、淋巴結分檢時間（min）（12.31±2.5 vs 17.4±3.2，t=13.491，P＜0.001）、平均直徑小于5 mm數（4.98±1.76 vs 2.86±1.21，t=8.279，P＜0.001）、淋巴結小于12枚人數［0%（0/28）vs 16.7%（5/32），Χ2=4.773，P=0.029］、第一站淋巴結檢出數目（11.32±4.41 vs 5.71±1.91，t=15.128，P＜0.001）、第二站淋巴結數（7.49±1.78 vs 5.58±1.68，t=10.358，P=0.001）、第一站陽性淋巴結檢出數目（5.11±3.48 vs 2.19±0.83，t=4.300，P＜0.001）、第二站陽性淋巴結數（3.69±2.32 vs 1.91±0.61，t=3.501，P=0.001）等指標差異有顯著性統計學意義；第三站淋巴結數（4.21±1.43 vs 4.06±1.64，t=0.714，P=0.476）及第三站陽性淋巴結數（2.50±1.60 vs 1.60±0.52，t=1.680，P=0.112）等差異無顯著性統計學意義。結論 降結腸癌根治術中采用血管入路聯合納米碳淋巴結示蹤方法可提高淋巴結分檢效率并獲取更多淋巴結數目多，使術后病理分期更加準確。

結腸腫瘤； 病理分期； 納米碳； 淋巴結分檢

手術是治療降結腸癌的重要手段，標準的腫瘤根治術包括腫瘤兩側至少10 cm的正常腸管的切除和標準的區域淋巴結廓清。河南省腫瘤醫院普外科在2011年提出回腸后吻合方法解決了降結腸癌根治術后部分患者原位吻合困難的問題［1］。但仍有部分患者手術標本的淋巴結分檢達不到國際標準的12枚。如何盡可能多的從手術標本中獲取各站淋巴結，是腫瘤醫生關注的熱點問題［2-3］。2015年《中國結腸癌診療規范》建議外科醫生根據局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，有利于淋巴結引流區域的定位。近年來國內已有學者嘗試采用納米碳等淋巴結示蹤劑術中標記，以便于術后淋巴結分檢。但如何進行淋巴結分檢，優化淋巴結分檢方法，在縮短淋巴結分檢時間的基礎上，最大限度的提高淋巴的分檢數量，目前國內尚未見報道。河南省腫瘤醫院普外科自2015年6月至2016年12月采用納米碳顯影聯合動脈血管入路法對28例降結腸癌患者進行了淋巴結分檢，對比常規方法進行的32例降結腸癌術后淋巴結分檢，大幅度提高了淋巴結分檢的數量，同時也縮短了淋巴結的分檢時間，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組60例降結腸癌患者中男性33例，女性27例，年齡31～82歲，中位年齡56歲。行降結腸癌根治術。病例入組標準：（1）術前腸鏡病理證實為降結腸腺癌；（2）術前影像學證實無遠處轉移，可行根治性切除；（3）術前未行化療；（4）術前檢查未有心肺疾患等手術禁忌證；（5）未合并術前梗阻、出血或穿孔等合并癥。采用隨機表法將入組患者隨機分為納米碳示蹤聯合動脈血管入路法淋巴結分檢組（觀察組）28例和傳統淋巴結分檢組（對照組）32例；兩組患者臨床病理資料差異均無統計學意義（表1）。所有患者均由同一組手術醫生完成標準的降結腸癌根治術，本研究已在河南省腫瘤醫院倫理委員會討論通過，全部入組患者均已簽署手術知情同意書。

表1 兩組患者臨床病理資料比較

二、手術方法

納米碳混懸液（卡納琳，重慶萊美藥業有限公司）注射方法［4-5］：距離腫瘤2 cm處四周漿膜下選取4～5個注射點，每點0.1～0.2 ml左右納米碳混懸液。以后間隔5 cm注射2個點，直至標本兩切緣，注射后15分鐘即可開始游離標并切除標本。標本切除按照全系膜切除的原則進行手術切除［6］，兩側切緣至少距腫瘤10 cm。淋巴結分檢方法如下。

（一）納米碳聯合動脈血管入路組

將手術標本置于分檢臺上，自腸系膜下動脈根和或結腸中動脈左支（根部）部開始解剖左結腸動脈、降結腸動脈、結腸中動脈左支、羅蘭氏血管弓，沿著動脈血管走形仔細查找黑染淋巴結和未被染色的淋巴結（可能呈粉紅色、淡黃色、乳白色或淡褐色等），采用視覺和觸覺相結合的方法辨認淋巴結。自腸系膜下動脈根部開始，沿血管走形脈絡化血管，分檢中央組淋巴結、血管旁淋巴結和腸旁淋巴結。記錄所有取材淋巴結位置、數目及最大直徑（圖1）。

圖1 分檢淋巴結后的標本和淋巴結（自上而下分別是中央組、中間組和腸旁組淋巴結）

（二）常規方法組

將標本的腸系膜自腸管壁剪下，按照解剖學部位將系膜分為中央區、腸旁區和中間區。在腸系膜脂肪組織中尋找淋巴結，記錄數量及大小。剪裁時首先在剪開的系膜緣尋找淋巴結，如果淋巴結剛好被切開，根據主體淋巴結部位計入相應區域。然后將剪裁的系膜區域使用剪刀分層剪碎系膜組織，邊剪開，邊觸摸查找腫大淋巴結，尋找到腫大淋巴結并記錄淋巴結位置、數目及最大直徑。

三、統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，組間計數資料差異性比較采用卡方檢驗，組間計量資料差異性比較采用t檢驗，P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

觀察組共分檢出淋巴結554枚，對照組共分檢出淋巴結427枚。觀察組淋巴結分檢時間（12.31± 2.5）min，少于對照組（17.4±3.2）min，差異有統計學意義（t=13.491，P＜0.001）。觀察組直徑小于5 mm淋巴結分檢率21.1%，高于對照組13.8%。觀察組第一站、第二站及第一站陽性、第二站陽性淋巴結分檢率數均高于對照組（t值分別為15.128，10.358，4.300，3.501，P值均＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者淋巴結分檢情況

討 論

全系膜切除已成為結腸癌的標準手術方法［7-9］，雖然D2也是可以接受的手術方案，但目前大多數手術外科醫生都按照D3根治的原則進行手術［10］。臨床研究資料也提示結腸癌的D3根治術較D2根治術具有明顯的生存優勢。根據結腸癌區域淋巴結引流的規律，降結腸癌的D3手術要從根部切斷結腸腸系膜下動脈，如果是降結腸近脾曲的腫瘤要切斷結腸中動脈的左支或結腸中動脈的根部。既往的降結腸手術受制于術后原位重建的方式，通常無法進行結腸中血管和腸系膜下動脈的同時離斷［1］。

我們此前總結了回腸后吻合這一方法，有效解決了降結腸癌D3根治術后吻合口張力的問題。使術后五年生存率達58.7%［1，11］。受制于當時條件，平均淋巴結分檢為（15.7±3.9）個，如果提高淋巴結分檢率，有望獲得更加準確的臨床分期，或可進一步改善患者生存率。為此我們對28例降結腸癌的患者在進行D3手術后，采用納米碳示蹤聯合血管入路對標本淋巴結進行了分檢，使平均淋巴結分檢增加為（21.50±6.03）個，提高了淋巴結分檢的總數，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。同時由于改進了分檢方法，觀察組淋巴結分檢時間明顯縮短，達到了事半功倍的效果。

該方法能為患者提供更準確的病理分期，本研究中第一站和第二站淋巴結檢出數量差異有統計學意義，而第三站淋巴結由于總數目有限的原因，兩組差異無統計學意義。本研究中兩組平均直徑小于5 mm淋巴結數差異有統計學意義，納米碳能通過細微淋巴管潛行進而示蹤更多微小的淋巴結，尤其是5 mm以下的淋巴結，在不示蹤的情況下肉眼極難分辨。

納米碳聯合血管入路淋巴結分檢有以下幾點需要注意：（1）血管殘端結扎線不要松動，分檢過程中盡量不要損傷血管，避免紅染組織，影響淋巴結顯示；（2）沿動脈血管分檢，由中央組（第一站）開始，至血管旁組（第二站），最后達腸周（第三站）；（3）可能有部分淋巴結不能黑染，也需要仔細挑選；（4）系膜正反兩面淋巴結都要全部分檢；（5）結腸中動脈根部和腸系膜下動根部據均為第三站淋巴結，應分別標注相應來源，第三站也需分別標注。

總之，對脾曲結腸癌患者采用納米碳聯合動脈血管入路的患者更有助于更多的淋巴結獲取，是一種簡便、易行、高效的淋巴結分檢方法，具有很好的臨床應用前景。

[ 1 ] 趙玉洲, 韓廣森, 任瑩坤, 等. 結腸脾曲及乙狀結腸解剖學變異對左半結腸癌切除術后消化道重建方式的影響 [J]. 中華醫學雜志, 2011, 91(37): 2627-2629.

[ 2 ] 張相春, 王延磊, 晏偉, 等. 納米碳淋巴示蹤劑在腹腔鏡結直腸癌手術中的應用探討 [J]. 中華醫學雜志, 2015, 95(32): 2612-2615.

[ 3 ] 楊斌, 李英儒, 溫潤龍, 等. 納米碳淋巴示蹤技術應用于腹腔鏡結直腸癌根治術的意義 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, (6): 549-552.

[ 4 ] 彭亦凡, 姚云峰, 王林, 等. 納米碳示蹤劑標記前哨淋巴結在結腸癌根治術中的應用 [J]. 中華普通外科雜志, 2013, 28(6): 409-412.

[ 5 ] 陳鴻源, 王亞楠, 薛芳沁, 等. 腹腔鏡下靜脈輸液針注射法納米碳淋巴示蹤技術在胃癌根治術中的應用 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2014, (5): 457-460.

[ 6 ] Debove C, Lefèvre JH, Parc Y, et al. Mesocolic excision for colonic adenocarcinoma [J]. Bull Cancer, 2016, 104(2):177-181.

[ 7 ] 王有財, 韓廣森, 王松濤, 等. 改良中線入路并左手控制技術在右半結腸癌完整結腸系膜切除中的應用 [J]. 中國普通外科雜志, 2014, 23(4): 524-526.

[ 8 ] 趙保玉, 陳智, 徐鈞, 等. 腹腔鏡右半結腸癌CME與D3根治質量對照研究 [J]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2014, 2(4): 30-33.

[ 9 ] Kim NK, Kim YW, Han YD, et al. Complete mesocolic excision and central vascular ligation for colon cancer: Principle, anatomy, surgical technique, and outcomes [J]. Surg Oncol, 2016, 25(3): 252-262.

[ 10 ] 趙玉洲, 韓廣森, 李智, 等. 左手控制技術在右半結腸癌D3手術中的應用價值 [J]. 中國現代手術學雜志, 2011, 15(1): 18-20.

[ 11 ] 趙玉洲, 韓廣森, 李智, 等. 52例非梗阻性結腸脾曲癌脾曲解剖學特點及外科治療 [J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(10): 790-792.

Lymph nodes sorting based on nanometer carbon staining and suppling artery distribution in descending colon carcinoma

Zhao Yuzhou, Han Guangsen, Li Zhi, Huo Mingke, Zhang Junli, Zhang Shijia, Cao Yanghui. Department of General Surgery, Henan Provincial Tumor Hospital,Henan 450000, China Corresponding author: Han Guangsen, Email: hnhanguangsen@126.com

Objective To explore the technical advantages on sorting the lymph node by nanometer carbon development joint in artery approach in descending colon carcinoma. Methods From June 2015 to December 2016, the 60 patients with descending colon cancer in General Surgery Department of Henan Provincial Tumor Hospital were randomly divided into two groups, namely the traditional method and the new method. The average detection number of the lymph node, the inspection time, total number of lymph node, the number of the diameter less than 5 mm, the total and positive number of the different station were compared. Results The total number of lymph node and the positive ones in observation group were more than control group (554: 427 vs 95: 59). The average detection number (21.50±6.03 vs 13.61±1.97, t=25.970, P＜0.001), inspection time (12.31±2.5 vs 17.4±3.2, t=13.491, P＜0.001), number of the diameter were less than 5mm (4.98±1.76 vs 2.86±1.21, t=8.279, P＜0.001). The number of detection were less than 12 (Χ2=4.773, P=0.029). The total and positive lymph node number of fi rst and second station were signif i cantly different (11.32±4.41 vs 5.71±1.91, t=15.128, P＜0.001)、(7.49±1.78 vs 5.58±1.68, t=10.358,P=0.001)、(5.11±3.48 vs 2.19±0.83, t=4.300, P＜0.001)、(3.69±2.32 vs 1.91±0.61, t=3.501, P=0.001). The number of third station (4.21±1.43 vs 4.06±1.64, t=0.714, P=0.476) and positive number of third station (2.50±1.60 vs 1.60±0.52, t=1.680, P=0.112) were no signif i cantly differences. Conclusion Using the nanometer carbon development joint in artery approach method provided an easier operation and enhanced the number of inspection lymph nodes and the accuracy of pathological staging in descending colon colon carcinoma.

Colonic neoplasms; Pathological staging; Nanometer carbon; The sorting of lymph node

2017-02-13）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.009

河南省科技廳科技攻關項目（No.162102310151）

450000 河南省腫瘤醫院（鄭州大學附屬腫瘤醫院）普外科

韓廣森，Email：hnhanguangsen@126.com

趙玉洲, 韓廣森, 李智, 等.血管入路聯合淋巴結示蹤技術在降結腸癌根治手術中的應用[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 217-220.