術前Henle干CT三維成像在腹腔鏡右半結腸切除術中的應用

高玉蕾 楊道貴 孔祥恒 劉鑫 杜文峰

術前Henle干CT三維成像在腹腔鏡右半結腸切除術中的應用

高玉蕾 楊道貴 孔祥恒 劉鑫 杜文峰

目的 術前利用CT三維血管重建技術描述Henle干的解剖結構，并探討其在腹腔鏡右半結腸切除術中的應用價值。方法 選取右半結腸癌患者18例，術前行CT三維血管重建觀察Henle干靜脈屬支構成。結果 18例病人均識別出了Henle干。并根據結腸靜脈（副右結腸靜脈，右結腸靜脈和中結腸靜脈）參與數量發現Henle干的以下兩種類型：Ⅰ（1支結腸靜脈），Ⅱ（2支結腸靜脈）。類型Ⅰ和Ⅱ類型出現的頻率分別為：56%（n=10）、44%（n=8）。結論 CT三維血管重建可以很好的識別匯入Henle干的靜脈分支，從而為腹腔鏡右半結腸切除術提供良好的指導作用。

結腸； 腹腔鏡； Henle干； 右半結腸切除術； 外科血管解剖； 多層螺旋CT

在腹腔鏡右半結腸切除術中，處理胰頭和橫結腸之間的Henle干時，容易出現難以控制的出血［1-2］。早前多項在尸體解剖學的研究證實Henle的屬支存在高度變異［1-4］。在腹腔鏡手術中，術者失去了手對血管解剖的觸覺信息，因此，術前獲得組成Henle干各屬支的解剖結構變得更加重要［5］，將在一定程度上避免在腹腔鏡右半結腸切除術中處理Henle干時出現難以控制的出血［6-7］。

近年來多層螺旋CT技術不斷發展，應用多維CT檢測掃描（multidetector computed tomography，MD-CT）技術可以更好的在術前評估血管解剖［8-10］。有兩項研究表明應用MD-CT技術對胰頭區動脈血管的術前評估，使胰十二指腸切除術更加安全［11-12］。但目前應用CT對Henle干的術前評估尚未見報告。受此啟發，我們對需行腹腔鏡右半結腸癌根治術的右半結腸癌病人的Henle干屬支進行術前評估，并探討其在腹腔鏡右半結腸切除術中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選取聊城市人民醫院胃腸外科2016年3月至2016年12月收治右半結腸癌患者18例。18例患者中11例男性，7例女性，中位年齡54歲（32～73歲）。

（一）納入標準

（1）成功實施腹腔鏡右半結腸切除術，術后病理證實為結腸癌；（2）術前行腹部256層強化CT并重建Henle干；（3）簽署相關同意書，同意保存并應用他們的數據作相關研究。

（二）排除標準

（1）既往有腹部手術史；（2）腫瘤分期晚，術前評估難以行R0切除；（3）嚴重心肺等疾病，病人不能耐受手術；（4）對碘制劑過敏者。

二、方法

（一）CT掃描及重建方案

采用256層螺旋CT（Philips iCT）成像后，通過Philips EBM 4.02程序獲得想要的圖像。將原始數據傳輸到Philips EBM 4.02程序，然后利用該程序重建三維圖像。增強檢查使用碘普羅胺0.37 g/L，劑量120～130 ml。采用觸發掃描，感興趣區設定在肝頂層至腹主動脈分叉處，域值為150 HU。動脈期從觸發后10 s開始掃描，掃描范圍從肝頂至恥骨聯合下方，掃描時間持續約3 s；動脈期后18 s掃描門脈期，掃描范圍從恥骨聯合下方至肝頂，患者1次屏氣完成。最后利用Philips EBM4.02程序對圖像進行處理觀察。

（二）Henle干的描述

目前Henle干尚無統一分類。日本學者Motoki Miyazawa等［13］根據匯入Henle干的結腸靜脈血管的數量，包括副右結腸靜脈（superior right colic vein，SRCV）、右結腸靜脈（right colic vein，RCV）和中結腸結脈（middle colic vein MCV），將利用多層螺旋CT得到的Henle的解剖屬支的影像分為4類。類型-0：沒有結腸血管匯入Henle干。該類型Henle干由胰十二指腸前靜脈（anterior superior pancreaticoduodenal vein，ASPDV）和胃網膜右靜脈(right gastroepiploic vein，RGEV)匯合而成。類型-Ⅰ：Henle干是由RGEV，ASPDV和SRCV三支靜脈匯合而成的靜脈干。在此類型中有1支結腸靜脈匯入Henle干。類型-Ⅱ：定義為由SRCV和RCV或MCV匯入而組成的靜脈干。在該類型中有2條結腸靜脈匯入Henle干。類型-Ⅲ：由SRCV、RCV和MCV匯入而組成的靜脈干。該類型中3支結腸靜脈血管均匯入Henle干［13］。本研究采用該分類對所得Henle干類型進行描述。

結 果

18名病人中術前行256層腹部強化CT檢查后利用三維血管重建技術均可很好的辨認Henle干的靜脈屬支。

一、SRCV，RCV和MCV的解剖變異

18名（100%）病人的CT影像中均發現了SRCV，且所有的SRCV均匯入Henle干中。在11名（61.1%）病人的CT影像中發現了RCV，11名病人中有8名（72.7%）病人的RCV直接匯入腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV），另外3名（27.3%）病人的RCV匯入Henle干。在16名（88.9%）病人的CT重建圖像中發現了MCV，16名病人中有13名（81.2%）的MCV直接匯入SMV，另外3名（18.9%）病人的MCV匯入Henle干。

二、Henle干的解剖變異

通過CT三維重建獲得Henle干解剖屬支的信息，根據匯入Henle干的結腸靜脈血管的數量即SRCV、RCV和MCV匯入Henle干的數量，將Henle干分為四型［13］。本研究中獲得了其中類型-Ⅰ和類型-Ⅱ兩類Henle干的影像。其中類型-Ⅰ、類型-Ⅱ出現的頻率分別是56%（n=10）、44%（n=8）。類型-Ⅰ的發生率為56%，出現的頻率最高，該類型的Henle干是由RGEV，ASPDV 和 SRCV三支靜脈匯合而成（如圖1）。其余8名的病人的Henle干是類型-Ⅱ，該類型有2條結腸靜脈匯入Henle干。8名病人中有3名(37.5%)病人的SRCV和RCV匯入Henle干（如圖2），有5名病人（62.5%）的SRCV和MCV匯入Henle干（如圖3）。本研究中未發現類型-0及類型-Ⅲ的Henle干類型，考慮由于本研究樣本量較少原因造成。

討 論

Henle干變異復雜多變，在右半結腸切除術中，尤其隨著腹腔鏡技術的發展，術者失去了手對血管解剖的觸覺信息，術中處理Henle干及其屬支時容易出現難以控制的出血［14］。術前精確掌握Henle干及其屬支的解剖結構，有助于減少Henle干損傷。目前已有少量利用多層螺旋CT準確評估Henle干或SMV的解剖屬支的情況［9，15-16］，可以幫助術者選擇更安全的手術路徑，從而減少胰十二指腸切除術的術中出血［11-12］，以協助更好的完成胰十二指腸切除術。但在右半結腸切除術中尚無類似研究。在SRCV、 RCV和MCV作為結腸靜脈匯入Henle干的情況下，Henle屬支血管的變異情況使術中處理Henle干時更加困難。此外，由于Henle干周圍脂肪組織的覆蓋，尤其是一些肥胖病人，有時在手術中難以清晰的暴露Henle干及其屬支的解剖結構。因此，術前準確的評估匯入Henle干的結腸靜脈屬支，有助于術者準確的掌握Henle干的血管解剖結構，使術中操作Henle時更加容易、更加安全。本研究尚是首次在術前利用多層螺旋CT三維成像技術，對需行腹腔鏡右半結腸切除術的病人Henle干的解剖結構進行描述。

根據以往文獻報道，按照結腸靜脈匯入Henle干的支數，可將Henle干分為類型0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，四種類型，其中類型-I與類型-Ⅱ出現的頻率為71%和20%［13］。本研究中因樣本量較小，類型-I與類型-Ⅱ出現的頻率分別是56%、44%，且未發現類型-0和類型-Ⅲ，與早前的研究數據有所偏差。

既往研究已證實RCV有時缺如，在尸體解剖的研究中RCV只存在于43.1%的尸體中［4］。本次利用多層螺旋CT血管成像技術研究中，RCV存在于61.1%的病例中（18名病人中在11名病人的CT血管重建圖像上鑒別出了RCV），與早前的研究結果類似。

在教科書中是對Henle干只是進行了概括性的描述，比較簡單而且對我們理解術中的血管解剖幫助不大。我們早前的研究詳細描述了通過鑒別Henle干的解剖屬支處理Henle干的手術路徑步驟［17］。術前對Henle干解剖結構的準確評估也支持腹腔鏡右半結腸切除術中按本路徑［17］處理Henle干。

雖然本研究中樣本量較少，未能發現全部Henle干的解剖類型，但術前利用多層螺旋CT血管成像技術能夠準確的提供匯入Henle干的靜脈屬支的解剖信息。這可為我們行腹腔鏡右半結腸切除術提供臨床評價指導。

圖1 本圖像屬類型-I，胃網膜右靜脈與副右結腸靜脈匯合而成Henle干，右結腸靜脈單獨匯入腸系膜上靜脈 圖2 本圖屬類型-II，該病例中副右結腸靜脈與右結腸靜脈和胃網膜。右靜脈與十二指腸上前靜脈共同組成Henle干 圖3 本圖屬類型-II，該病例中副右結腸靜脈與中結腸靜脈和胃網膜。右靜脈與十二指腸上前靜脈共同組成Henle干

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Application of preoperative identif i cation of Henle trunk by three-dimensional multidetector computed tomography in laparoscopic right hemicolectomy

Gao Yulei, Yang Daogui, Kong Xiangheng, Liu Xin Du Wenfeng. Department of Gastrointestinal Surgery, Taishan Medical University & Liaocheng People′s Hospital, Liaocheng 252000, China

Yang Daogui, Email: Yanghospital@126.com

Objective The aim of this study is to describe the anatomical variations of the Henle trunk detected by three-dimensional multidetector computed tomography and to explore the applications in laparoscopic right hemicolectomy. Methods Eighteen patients who underwent laparoscopic right hemicolectomy were retrospectively reviewed, whose Henle trunk was detected by three-dimensional multidetector computed tomography. Results The Henle trunk was identified in all the patients by three-dimensional multidetector computed tomography. The Henle trunk described by three-dimensional multidetector computed tomography was classif i ed into two types, Type-I (one colic drainage vein) and Type-II (two colic drainage veins), based on the number of drained colic veins (superior right colic vein, right colic vein and middle colic vein). The frequencies of Type-I and Type-II were 56% (n=10) and 44% (n=8), respectively. Conclusions Three-dimensional multidetector computed tomography can clearly identify the anatomical variations of the Henle trunk, which can provide guidance to laparoscopic right hemicolectomy.

Colon; Laparoscopes; Henle trunk; Right hemicolectomy; Vascular anatomy; Three-dimensional multidetector computed tomography

2017-02-19）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.03.005

252000 聊城，聊城市人民醫院胃腸外科

楊道貴，Email：Yanghospital@126.com

高玉蕾, 楊道貴, 孔祥恒, 等. 術前Henle干CT三維成像在腹腔鏡右半結腸切除術中的應用 [J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(3): 198-201.