北京市住院醫師規范化培訓一階段結業考核結果淺析

孫曉月　王杰

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

培養一名優秀的臨床醫師需要有系統的醫學教育體系，通過學習國外標準化、規范化的醫學教育體系，不斷摸索和積累適合我國國情的醫學教育，逐漸形成了以醫學院校教育、畢業后醫學教育和繼續醫學教育的完整醫學教育體系。其中畢業后醫學教育是指導臨床醫師把理論知識轉化為臨床實際工作，從醫學生轉變為臨床工作者的一個非常重要的階段。2013年12月31日，國家衛生和計劃生育委員會、中央編辦、國家發展改革委等7部委聯合發布了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，意見指出住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑，是加強衛生人才隊伍建設、提高醫療衛生工作質量和水平的治本之策，并規定醫學生在完成5年醫學專業本科教育后需要在培訓基地接受3年住院醫師規范化培訓[1]。住院醫師規范化培訓是國際醫學界公認的培養合格臨床醫師的必由之路，是培養高水平臨床醫學專業人才的重要手段和必經途徑[2]。

美國是住院醫師規范化培訓發展比較成熟的國家，從1893年開始，不斷改進，醫學生從醫學院畢業取得醫學博士學位后，作為社會人申請住院醫師規范化培訓[3]。我國的住院醫師規范化培訓制度早于1921年在北京協和醫學院開始實行，當時叫做“24小時住院醫師負責制度和總住院醫師負責制度”[4]。經過不斷摸索，我國住院醫師規范化培訓逐漸形成了一定的模式，但還是在不斷改進中。目前參與住院醫師規范化培訓的人員分為三類，第一類與美國、英國相似，即社會人，這種模式在中國南方一些省市已開始實施，如上海的“行業人”模式和華西的“社會人”模式，培訓結束合格者可以取得《住院醫師規范化培訓合格證書》，自主擇業[5]；第二種類型為單位人，即醫學生畢業后，首先應聘醫院成為職工，之后由醫院派送至有培訓資格的基地進行培訓，培訓結束后返回原單位工作；第三種是臨床醫學碩士專業研究生。將規范化培訓與臨床醫學碩士專業學位研究生教育銜接，研究生期間要按住院醫師規范化培訓的管理要求，按照規范化培訓標準內容進行培訓。培訓合格的研究生在畢業時在除授予醫學碩士專業學位外，還可取得《住院醫師規范化培訓合格證書》[6]。

三種類型的規培住院醫師參加規范化培訓的效果是否有差別？帶著這個研究目的，我們對北京市報名參加2016年住院醫師規范化培訓一階段結業考核的住院醫師的考核成績進行了統計分析。

一、對象與方法

1.研究對象 對2016年報名參加北京市住院醫師規范化培訓一階段結業考核的3419位住院醫師的一階段考核成績進行統計分析。其中單位人2461，社會人40，研究生885，33名住院醫師缺考。報名參加2016年北京市住院醫師規范化培訓一階段結業考核的共80個住院醫師培訓基地，24個專業。

2.考核內容 2016年北京市住院醫師規范化培訓一階段結業考核包括理論考核和技能考核兩部分，所有報考的住院醫師均須參加理論考核和技能考核，兩個考試同時通過才算通過。技能考核內容以考核崗位勝任力為原則，強化溝通與人文素養考核。考核站點數不少于6站，可包括五個部分：一、病史采集（病房或門診或利用SP）、體格檢查、書寫病歷摘要（或病歷首程）、提出診斷及治療方案，并回答專家提問；二、技能操作：根據各專科特點選擇相關技能操作項目，如心肺復蘇、氣管插管、穿刺術等；三、輔助檢查讀片和分析：①醫學影像檢查結果②心電圖③臨床檢驗報告分析等；四、醫療文書：修改病例、書寫會診申請單等；五、溝通與人文素養考核。

3.統計學方法 數據分析采用SPSS17.0統計軟件包，計數資料組間比較應用卡方檢驗。P值取雙向，P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1.北京市住院醫師一階段結業考核不同類型考生考核結果比較

2016年參加北京市住院醫師一階段結業考核的考生共有3386，其中單位人比例最高為72.7%，研究生其次為26.1%，社會人最低為1.2%。所有參加考核的一階段住院醫師最終通過率為85.1%，技能通過率為87.9%，筆試通過率為94.1%。其中三種不同類型的住院醫師考生中研究生的通過率最高，最終通過率、技能通過率、筆試通過率分別為92.2%、92.7%、99.0%，社會人通過率最低，最終通過率、技能通過率、筆試通過率分別為70%、72.5%、82.5%，單位人通過率居中，最終通過率、技能通過率、筆試通過率分別為82.7%、86.4%、92.5%。三種類型的考生通過率不全相等，差異有統計學意義（P<0.01）。

2.北京市住院醫師不同類型單位人的一階段結業考核結果比較

2016年參加一階段結業考核的北京市住院醫師單位人分為基地本單位人和外單位人，比例分別為42.0%和58.0%，以外單位人為主。基地培訓的本單位人最終考核通過率85.7%高于外單位人80.6%，本單位人技能考核通過率88.7%高于外單位人84.7%，本單位人筆試通過率93.3%也高于外單位人91.9%。其中本單位人與外單位人最終考核通過率和技能考核通過率不全相等，差異有統計學意義（P<0.01）。本單位人和外單位人筆試通過率無統計學意義（P>0.05），尚不能認為兩者筆試通過率有差別。

三.討論

住院醫師規范化培訓的結業綜合考核，是由上級衛生主管部門組織相關專家制定結業綜合考核辦法，會同有關高等學校和培訓基地建立住院醫師規范化培訓考核平臺，能一定程度上客觀有效地反映住院醫師規范化培訓的效果[7]。通過2016年北京市住院醫師規范化培訓一階段結業考核的成績我們可以看到北京地區住院醫師規范化培訓存在的問題。

北京市參加住院醫師規范化培訓的人員主要以單位人為主，其次是研究生，社會人很少。

從2016年北京市住院醫師規范化培訓一階段結業考核結果可以看出研究生的住院醫師考核通過率是最高的，單位人其次，社會人最低。住院醫師規范化培訓中研究生的考核結果最好，分析原因一是研究生整體的醫學基礎好，二是研究生接受規培基地和學校的雙重管理和監督[8]，有利于住院醫師規范化培訓得到更好的貫徹執行，三是研究生面臨畢業擇業的壓力，在培訓中有很強的主動性與緊迫感。

單位人的考核通過率居中，但是兩種類型單位人的考核結果存在差異。基地培訓的本單位人考核通過率高于外單位人，其中其中本單位人技能考核通過率高于外單位人，差異有統計學意義，而本單位人和外單位人筆試通過率無統計學意義，尚不能認為兩者筆試通過率有差別。這說明兩者醫學理論基礎水平不存在差異，但是在住院醫師規范化培訓中臨床技能培訓效果卻不一樣。原因可能有多方面：一是培訓基地的問題，在臨床培訓的資源分配上更傾向于本單位的住院醫師，帶教老師對本單位人員更加重視和嚴格。二是住院醫師本身的問題，

外單位住院醫師因為規范化培訓結束后要回到聘用的單位，所以在培訓中不愿意承擔更多的臨床工作。而本單位人則心態不一樣，因為這是他們以后的工作單位，住院醫師規培的表現直接影響以后在醫院的發展，所以他們竭盡全力多學多干。這種身份的不同直接影響到住院醫師規范化培訓的效果。三是雙重管理的矛盾，住院醫師在基地培訓期間應完全服從基地管理，但聘用單位與培訓單位之間、住院醫師與聘用單位之間的一些矛盾仍無法完全避免。單位人住院醫師在培訓期間面臨雙重管理，住院醫師被原單位要求參與夜班及周末值班的情況，從而導致住院醫師疲于協調兩單位的工作，繁重的工作嚴重影響了住院醫師的學習，工學矛盾突出[5]。

社會人員在住院醫師規范化培訓中考核結果最差，技能考核和理論考核通過率均最低。在北京地區住院醫師規范化培訓人員構成，社會人比例只有1.2%，大部分住院醫師是單位人占72.7%。一般情況是簽約單位的醫學生其學習成績和綜合素質均較好，而社會人的個人能力和基礎則參差不齊。另外，社會人相對單位人來說沒有單位的工資收入，在住院醫師培訓中面臨著更大的經濟壓力，相對單位人來說社會人在住院醫師的培訓中也難免存在心理不平衡[9]。導致最后社會人的住院醫師規范化培訓結果的不理想。

綜合上面的三類住院醫師的考核結果，不難看出研究生住院醫師培訓取得了理想的成績，而單位人和社會人的差異不利于達到住院醫師規范化培訓的理想效果。單位人的培訓模式并不合理。住院醫師規范化培訓基地作為培養合格臨床醫師的孵化器，在實現住院醫師規范化培訓質量中發揮著決定性作用，但是培訓基地是有限的。如果按照單位人培養的模式，勢必會存在本單位和外單位培訓，從而影響培訓的效果。如果統一按照社會人培訓模式，就不會有這種差異，住院醫師培訓結束后再擇業，競爭和激勵機制有利于發揮所有住院醫師的主動性。

參考文獻：

[1] 國家衛生和計劃生育委員會，中央機構編制委員會辦公室，國家發展和改革委員會，等.關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見[EB/OL]. 2013-12-31.

[2] 王辰，齊學進，陳昕煜，余秋蓉，邢立穎. 我國住院醫師規范化培訓制度的正式建立與政策體系. 中華醫學雜志，2015，95（14）：1041-1043.

[3] 趙大仁，何思長，孫渤星，劉志會，張瑞華. 國外住院醫師規范化培訓的啟示與思考. 中國醫療管理科學，2015，5（5）：48-51

[4] 薄紅，張東華，郭勁松，等.開展住院醫師規范化培訓工作的研究與實踐[J].醫學教育探索，2006，5（5）：452.

[5]雷笑瑜，楊凱，張勇，張新升，陳博，劉學一.住院醫師規范化培訓生源轉型問題探討.醫院管理論壇，2015，32（6）：6-8

[6] 教育部，國家衛生和計劃生育委員會，國家中醫藥管理局，等.關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見[EB/OL].2014-06-30

[7] 張 博，汪卓赟，以勝任力為導向的住院醫師規范化培訓考核體系構建. 中國醫院管理， 2015， 35（9）：48-50

[8]高繼明， 吳海明， 賴雁妮.上海市住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位碩士研究生培養并軌方案的初步研究[J].中華醫學教育雜志，2012（ 32） ： 125 - 128.

[9]劉宏偉，詹建湘，張佳，王蓓，住院醫師規范化培訓與醫學人才培養的實踐與思考.現代醫院，2016，16（3）：429-432