淺談胎盤早剝并發DIC的搶救

姚仙菊

【中圖分類號】R719.9 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

一、病例特點：

1、女，36歲，因“孕足月，腹陣痛4+小時”于2017-04-0118：40入院。G4P3，平素月經規律，LMP2016-07-12，EDC2017-04-19，停經1+月有惡心、嘔吐、納差等早孕反應，持續2+月自消；孕4+月始胎動；不定期產檢，無異常發現；3月30日因“先兆臨產”住院待產，未分娩，次日出院；4月1日無誘因覺胎動減少，不規則腰腹酸脹痛11小時，無陰道流血流液入院。

2、查體：T36.4℃，P81次/分，R20次/分，BP131/66mmHg，神清，無明顯貧血貌，心肺無異常發現，雙下肢不腫。

3、產科情況：腹隆如孕足月，宮高36㎝，腹圍100㎝，胎兒估重3.5㎏，胎心0次/分，子宮張力大，無明顯宮縮間隙松弛，胎位捫不清，骨盆正常，S-1，宮口開1指尖，胎膜未破。

4、輔助檢查：B超提示：宮內妊娠，雙頂徑8.7cm，股骨長6.6cm，無胎心，胎盤成熟度Ⅱ+級，羊水指數11.7cm，胎盤位于右后壁，厚9.0cm，胎盤無覆蓋宮頸內口。血常規、凝血功能、肝腎功能正常，傳染病檢查陰性。

二、初步診斷

1、G4P3孕37+3周LOT先兆臨產：2、臨界頭盆不稱：3、死胎：4、胎盤早剝：

三、處理情況：

手術指征明確，21：30手術終止妊娠。術中見腹腔內有約300ml血性腹水，子宮增大如孕足月，硬如板狀，子宮前壁無淤血，橫切子宮下段娩出死胎。肌層2cm，羊水清，量800ml，宮體注射縮宮素20U，子宮收縮好，胎盤位于子宮后壁，完全剝離，胎盤后有凝血塊（1500g）及壓跡，清除血塊，子宮收縮好，干紗布、碘甘油紗布擦凈宮腔，1號可吸收線連續縫合子宮肌層及漿膜層；子宮后壁及兩側宮角瘀紫，包膜完整，雙側附件正常。清理腹腔，清點紗布、器械無誤后逐層關腹，22：20術畢。陰道流暗紅色不凝血液1000+ml，子宮收縮好，術中共失血2500ml，補液2000ml，血壓平穩，術終尿10ml，安返病房。

術后診斷：1、G4P4孕37+5周LOT剖宮產2、死胎3、胎盤早剝III度4、失血性休克5、失血性貧血

22：35病情惡化，陰道持續流暗紅色不凝血，針眼、切口滲血，面色蒼白，呼吸急促，心率細數、四肢冰冷，血壓84/27mmHg，考慮胎盤早剝并發DIC，病情危重，啟動急救預案，成立急救小組，院內急會診，院外調血，麻醉、檢驗、DIC、內科等多科協作進行搶救。同時予以持續吸氧，肌注新母沛1ml加強宮縮，靜注地塞米松磷酸鈉20mg，建立多條靜脈通道，輸入同型紅細胞懸液，擴容、多巴胺注升壓、氨甲環酸止血等抗休克、對癥治療，急查血常規、凝血功能。22：55血壓：99/48mmHg；子宮收縮好，陰道仍有暗紅色不凝血液流出，腹部切口滲血，急查血常規凝血功能結果：白細胞21.06×109/L，紅細胞1.75×1012/L，血紅蛋白50.2g/L，紅細胞壓積15.62%，血小板54×109/L，淋巴細胞百分比：0.76%，單核細胞百分比：0%，中性細胞百分比：19.35%，嗜酸細胞百分比：0%。凝血功能：PT37.33、INR3.51、凝血酶時間27.53、FTB1.92、APTT超出檢測限度、肝功能、腎功能正常。Q1H復查血常規及凝血功能。繼續輸入紅細胞懸液、同型冰凍血漿，冷沉淀等，經積極搶救，23：35血壓102/65mmHg，神清，陰道無明顯出血，腹腔血性引流液200ml，23：45轉ICU繼續生命支持。給予肝素0.5g皮下注射，Q12H，氨甲環酸1g靜脈注射，Q12H，保肝、抗炎、止血。12小時共輸入B型陽性懸乎紅細胞10U及血漿1000ml、冷沉淀10U，復查血常規，血紅蛋白52.2g/L，紅細胞1.82×1012/L，輸注血液有效，經相關處理，復查凝血四項較前明顯改善，局部手術切口滲血停止，DIC進展得到控制，于4月3日晨間患者腹腔引流管出現淡血性引流液，量多，考慮腹腔腸間隙積血，患者體位改變血液流動所致，未予特殊治療。續輸血、抗炎支持治療，腹腔引流漸少，術后5天腹腔內無引流液，拔管。術后9天拆線，傷口愈合好，生命征平穩痊愈出院。

四、討論：

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒未娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。是妊娠晚期嚴重并發癥，具有起病急、發展快特點，處理不及時可危及母兒生命。胎盤早剝是DIC最常見的原因，伴有死胎時約1/3患者可發生。臨床表現為皮膚、粘膜及注射部位出血，子宮出血不凝，病死率高。治療：糾正休克、終止妊娠、處理DIC：1、及早補充凝血因子：輸血，2、肝素，3、止血。本病例的搶救成功得益于及早發現，及早明確診斷，治療及時、處理得當；及時啟動急救預案，組織多學科團隊協作進行搶救。特別是深靜脈通道的開放，為搶救爭取了時間。

參考文獻

[1] 婦產科學。第六版。樂杰主編，人民出版社（2003.12.）。