神經外科PICC植入術罕見并發(fā)癥（報告）治療與預防

梁紅麗　張艷君

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

1.臨床資料

患者，男性，62歲，診斷為急性重型閉合性顱腦損傷，格拉斯哥評分為3分，意識為深昏迷。患者入院后測體溫37.2°C，使用全自動呼吸機輔助通氣，血壓為116/76mmhg，患者既往體健，無既往病史。實驗室檢查生化、血常規(guī)、凝血正常。床旁X線顯示無異常。遵醫(yī)囑為患者輸注脫水藥物：20%甘露醇250mlQ6h甘油果糖250mlQ8h。滴注前遵醫(yī)囑行PICC穿刺置管術。經綜合評估，包括置管的目的、置管的時間、治療的方案、目前的病情及治療情況等，并征得患者及家屬的同意，簽署PICC導管留置的知情同意書。

2.置管方法

2.1 環(huán)境準備 我科監(jiān)護室為層流病房，操作前半小時減少人員走動，用氯己定為患者清潔皮膚。

2.2 患者準備 患者去枕取平臥位靠近一側床邊，使穿刺側術野寬闊，若有心電監(jiān)護將其導聯(lián)線整理放至另一側。煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時將肢體約束。

2.3 導管 美國巴德公司的雙腔耐高壓4Frpicc導管。

2.4 操作者 由持有PICC置管資格證書的護士進行置管。

2.5 操作步驟 置管流程按照中華護理學會PICC專業(yè)技術培訓標準程序進行。經患者右側肘上貴要靜脈置入，測量須置入長度37cm，置入15cm時由助手按傳統(tǒng)的偏頭法將患者頭轉向穿刺側，低頭使下頜盡量靠近肩部，置管過程中送管不暢，送入33cm回血良好，之后送管困難。退出導管剩15cm重新送管，助手采用右手壓迫胸鎖乳突肌中下段，以阻斷頸內靜脈，送管仍然不暢，剩余4cm送入困難。如此反復在第七次時終于將PICC導管置入，回抽兩管回血均良好，沖管無阻力。B超示頸內靜脈中無PICC導管，撤去導絲，固定。

2.5 置管后確認 患者X線攝片顯示導管置入胸腹壁靜脈，尖端位于腹壁，導管無法使用。

3.處置

3.1 PICC導管置入胸腹壁靜脈后，告知患者家屬，取得患者家屬同意，愿意配合進行導管復位，在神經外科監(jiān)護室（層流病房）嚴格無菌條件下將PICC導管拔出至剩余15cm處，搖高患者床頭60度，將右上肢由助手外展90度，用20ml注射器邊正壓推注生理鹽水邊將導管送入，回抽兩路均有回血，B超示頸內靜脈無PICC導管，妥善固定PICC導管。

3.2 為患者再次行床旁胸片示導管尖端仍位于胸腹壁靜脈。告知家屬此次情況可能由自身血管走形異常引起，若要明確原因須行靜脈血管造影確定，家屬拒絕檢查。

3.3 從胸片上測量導管距離，在嚴格無菌條件下將PICC導管退出17cm，妥善固定。

4.異位原因分析

4.1 穿刺血管的選擇與發(fā)生PICC導管異位的關系 不同靜脈置入異位發(fā)生率明顯不同，由于貴要靜脈管腔直徑最大，且匯入中心靜脈的角度小，與正中靜脈和頭靜脈比較，較為直、粗且靜脈瓣較少[4]，穿刺選擇右側肘上貴要靜脈。

4.2 貴要靜脈經腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、進入上腔靜脈，胸腹壁靜脈為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處極小的分支，且與腋靜脈夾角幾乎為90度，故一般人誤入胸腹壁靜脈的幾率極小，此患者共送管八次，兩次胸片結果均顯示誤入次靜脈，故此患者血管畸形可能性極大。由于靜脈造影患者家屬的不配合，故未能確診。

5.預防

5.1 術前患者的充分評估 充分評估患者身體狀況，既往病史，血管情況，清楚病人做好理性評估，避免術中過度緊張導致穿刺失敗。

5.2 患者靜脈評估 置管前可行血管超聲檢查，了解血管是否有血栓、靜脈瓣是否有炎癥，管壁是否光滑。有條件者行靜脈造影術，了解靜脈走形。

5.3 靜脈穿刺血管的選擇 盡量選擇患者活動好的一側肢體進行穿刺，避免在偏癱側進行穿刺，一般選擇貴要靜脈進行穿刺。

5.4 術中送管不暢的處理 術中遇到送管不暢一般為導管異位的表現(xiàn)，如果遇到這種情況術者一定要耐心送管，采用多種方法將導管送入，避免暴力送管。

6.討論

PICC導管置管過程中的異位與穿刺血管的選擇，患者的體位，患者局部血管的解剖變異和送管技巧以及置管前科學全面的評估等諸多因素有關[5]。PICC導管置管過程中異位于胸腹壁靜脈的幾率極小，由于術前患者靜脈血管評估走形須行血管超聲檢查或靜脈造影術，費用昂貴，加重患者負擔，且靜脈造影術為有創(chuàng)檢查，故在所有患者PICC置管前行血管超聲檢查、靜脈造影來評估靜脈走形的可能性不大。但術者在PICC置管時送管遇有阻力回抽無回血者，應有耐心的將導管送入，也可用心房內心電圖P波改變的方法來確定導管位置，避免導管調整給患者帶來的感染風險增高及精神與經濟上的壓力。

參考文獻

[1].孫敏珠 張新萍 吳偉紅 1 例PICC 置管患者體內導管部分斷裂的臨床護理體會[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報 2014 年第 35 卷第 12 期： 145-146

[2]王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：97

[3]Dechicco R，Seidener DL，Brun C.etal.Tip position of long term central venous Access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutu，2007，31（5）：382

[4]吳桂蘭 葉暉蓉 陳麗娟 2例PICC導管留置期間異位的原因分析及預防措施[J].世界最新醫(yī)學信息文摘.2015.15（19）：50.

[5]郭健 張莉 58例PICC導管異位原因分析及護理對策[J].全科護理 2014年3月第12卷第9期：799-800.