婦產(chǎn)科下腹部手術切口脂肪液化的診治與預防

雷菊蘭　李福民

【中圖分類號】R475.8 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

下腹部手術是婦產(chǎn)科手術中最常見的，如剖宮產(chǎn)等，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，抗生索的應用使得這類手術切口的感染幾率大大減少。同時由于婦女肥胖等問題，切口脂肪液化逐漸成為婦產(chǎn)科術后切口的主要危害之一，引起了醫(yī)學界的廣泛重視，為了解決這一問題筆者自2012年1月至2017年3月我院婦產(chǎn)科行經(jīng)腹手術2160例，共發(fā)生切口脂肪液化的45例進行臨床分析報道如下。

1.臨床材料

1.1 一般材料

全組45例，其中婦科手術切口發(fā)生脂肪液化20例，剖宮產(chǎn)切口發(fā)生脂肪液化25例。齡最大72歲，最小14歲，平均51歲。45例患者中婦科手術20例，其中子宮全切術15例，子宮次全切5例；合并肥胖10例，糖尿病3例，中或重度貧血5例，術后咳嗽4例。剖宮產(chǎn)術25例，其中二次剖宮產(chǎn)切口5例，其余均為橫切口；合并肥胖12例，妊娠水腫3例，貧血2例，滯產(chǎn)4例，術后咳嗽2例，糖尿病3例。45例患者手術持續(xù)時間均較用類手術延長20～30min，術中出血量平均為151.3mL。

1.2 臨床表現(xiàn)：

患者術后4～10d切口敷料有淡黃色水樣滲出物或淡紅色油性血性滲液，內(nèi)混有少許脂肪滴或壞死組織，切口周圍紅腫熱痛不明顯，有部分切口愈合不良。涂片鏡檢較多脂肪滴，少量炎性細胞，無膿細胞，滲液細菌培養(yǎng)無細菌生長。10例為術后第3天、20例為術后第5天開始出現(xiàn)切口脂肪液化，14例術后第7天拆線時發(fā)現(xiàn)，1例拆線出院3～7天發(fā)現(xiàn)。45例患者中15例體溫升高，但未超過38.5℃。術后咳嗽5例，1例年齡73歲為墜積性肺炎，3例合并上呼吸道感染。45例行血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)無明顯升高。

1.3 處理：

我們根據(jù)切口滲液的多少及愈合情況將患者分為二類。第一類是切口滲液少，愈合不良小于全切口的50%或僅局限于皮下組織內(nèi)，此類病人32例。此類病人術后切口48～72h切口敷料有淡黃色水樣少量滲出物時，及時清除分泌物，并給予微波理療30min，每天2次，若滲出物較多時，則立即拆除該處縫合線1～2針，用甲硝唑沖洗，并置慶大霉素8萬單位于紗條上引流，加壓包扎，2～3天更換一次，直至愈合。第二類是切口滲液較多，愈合不良大于全切口的50%或深達肌層，此類病人13例。此類病人術后切口5～7天發(fā)現(xiàn)有較多滲出物者，應在嚴格消毒下，徹底清除液化壞死組織后，用甲硝唑沖洗，用慶大霉素8萬單位的紗條濕敷引流創(chuàng)面，開始每日換藥2次，滲液少后每日換藥1次，約3～7d后直至創(chuàng)面滲出減少、水腫消失、“肉芽”新鮮、再做二期縫合。全組病人均不使用抗生素。

1.4 結果

全組病例中第一類患者經(jīng)上述換藥治療后痊愈出院。第二類患者經(jīng)切口換藥新鮮后在局麻下行清創(chuàng)縫合術，同時輔以支持治療，7～9天后痊愈出院。全組病人無1例形成竇道及院內(nèi)感染。

2.討論：

2.1 術后切口脂肪液化的發(fā)生原因：

（1）與術中應用電刀切割止血有密切關系，電刀的使用瞬間會產(chǎn)生高溫造成局部皮膚、皮下組織的熱損傷，使其發(fā)生變性壞死。

（2）病人體形過于肥胖。

（3）腹壁各層切開時大塊組織鉗夾、結扎，對組織造成無菌性壞死。

（4）糖尿病、貧血、低蛋白血癥、體弱、營養(yǎng)不良是婦產(chǎn)科腹部切口裂開的最常見原因。

（5）妊娠期水腫、滯產(chǎn)側(cè)是剖宮產(chǎn)術后切口裂開的另一原因。由于妊娠期水腫、滯產(chǎn)患者手術操作困難，切口腫脹的脂肪組織術后不易吸收，術后開始可使負壓增加，腹部切口張力增大，不利于切口愈合。

（6）手術時間延長，合并貧血均使切口暴露時間延長，致使清潔切口的感染率增加，從而影響切口的愈合。

2.2 術后切口脂肪液化的診斷：

（1）脂肪液化的診斷一般不難，多發(fā)生于術后4～10d。

（2）換藥時或拆線后當日或次日，滲液子切口流出，多為黃色或淡血性，無味，無明顯的膿性滲出。

（3）切口周邊無紅腫熱痛，切口周圍無明顯的壓痛，按壓切口時有滲液流出或波動感。

（4）滲液中有脂肪滴，涂片鏡檢可見大量的脂肪滴，少量炎性細胞，無膿細胞，培養(yǎng)無細菌生長。

2.3 術后切口脂肪液化的處理原則：應根據(jù)切口愈合情況和滲液多少采用不同的治療方法。若滲液少，拆除1～2針縫線，置慶大紗條游離，通過換藥直至切口愈合。若滲液較多，切口愈合不良，深至肌層時，應及時敞開引流，認真仔細換藥，再加之微波理療，待新鮮“肉芽”組織形成后，作二期縫合。

2.4 術后切口脂肪液化的預防：

（1）積極治療原發(fā)病：糖尿病患者術前應積極調(diào)解血糖水平，待血糖控制在接近正常水平時再手術。術中、術后一定要嚴格檢測血糖水平，及時有效的控制血糖。合并上呼吸道感染者，給予抗炎、止咳、化痰等對癥治療。對于貧血者，術前、術后輸血，以糾正貧血使Hb達90g/L以上。

（2）提高手術操作的技巧性，仔細止血，避免大塊組織鉗夾，縫合時不留死腔。縫合時要使切口對齊，縫合的針距、邊距間隔適當，打結時線的松緊適度，必要時行減張縫合。

（3）加強術前、術后的管理，嚴密觀察切口的滲出情況，若有滲出及時敞開引流。

（4）對于過于肥胖患者可在皮下預防性置紗條引流，24h后拔出。皮下全層用可吸收線縫合，減少異物反應。

（5）術后切口常規(guī)用大量鹽水沖洗，將失活的脂肪組織沖掉。

（6）應用電刀時，應事先調(diào)好電刀強度，縮短電切、電凝時與皮下組織接觸的時間。

（7）產(chǎn)程處理：對滯產(chǎn)者要及時進行識別和處理，提高助產(chǎn)人員及手術醫(yī)生的水平。

（8）對于低蛋白血癥、營養(yǎng)不良的病人，術前的糾正或術后加強營養(yǎng)是不可缺少的。

（9）輔助治療：術后48h常規(guī)給予微波理療，可促進切口局部的血運循環(huán)，促進水腫的消退及滲出物的吸收，切口常規(guī)用酒精紗布濕敷有利于切口干燥，從而促進愈合。

我們也進行了如下的總結。首先是針對病原的控制，對于糖尿病患者，需要對血糖含量進行調(diào)節(jié)，在控制空腹血糖量后進行手術。對于貧血的患者進行貧血糾正后，要求血紅蛋白要達到了909以后，進行具體的手術治療。其次，我們要提高醫(yī)生的專業(yè)技能。在手術的過程中嚴格的操作流程，精準的切口定位，保護脂肪組織，做到縫合過程的高質(zhì)量完成，減少手術過程中的缺陷，能夠幫助切口早日愈合。與此同時，對于脂肪組織過厚的患者可以使用幾丁糖涂布脂肪層，之后再進行縫合，能夠有效地防止切口的裂開。注意觀察切口滲液的顏色，判斷切口是否出現(xiàn)了紅腫的現(xiàn)象，關注細節(jié)，往往是一個好的開端。最后，我們可以進行一些輔助性的治療，例如：微波治療。它可以有效地幫助患者進行身體的血液循環(huán)，可以環(huán)節(jié)切口紅腫現(xiàn)象，對滲液有一定的吸收作用。

2.5 術后切口脂肪液化愈合不良原因：通過回顧性研究，我們認為導致下腹部切口出現(xiàn)脂肪液化愈合不良的主要原因有三種。

（1）我們考慮的是張力性原因。這是指在腹壓增高的情況下，腹部的切口會處于一個不穩(wěn)定的狀態(tài)下，這是兩切緣間就會形成腔隙，呈一線狀或腔袋狀，而液體也會留在腔隙內(nèi)，這將不利于傷口的愈合。

（2）患者自身傷口愈合的能力比較低，例如出現(xiàn)貧血、水腫等營養(yǎng)不良的情況，除此外，患有糖尿病和肝病也會造成傷口愈合情況緩慢的現(xiàn)象。

（3）我們認為醫(yī)生的縫合技術對傷口的愈合有著決定性的影響。例如，在手術過程中，需要對切開腹壁的脂肪層進行準確的判斷和定位，反復的切割會造成組織上的嚴重受損。與此同時，在止血上要有相關的藥物和技術的支持，尤其是對于皮下脂肪，不能留有較多的止血線頭，這對切口的愈合有著不利的影響。除此之外，我們還要在切口縫合的時候注意，盡量按照原先解剖的地方進行還原，不能留下死腔。但是由于皮下脂肪的縫合難度較大，且不耐縫合，且脂肪組織中有較多的水分，因此，在是否需要對脂肪組織進行縫合的問題上產(chǎn)生了不同的意見。如果縫合不當，就會造成脂肪組織在缺血的情況下出現(xiàn)壞死.進而引發(fā)了切口的滲血，甚至會出現(xiàn)無菌性的內(nèi)部炎癥，不利于傷口的愈合，并出現(xiàn)不同程度的裂開。

綜上所述，在下腹部手術切口脂肪液化愈合的過程中，要關注術前、術中、術后的每一個環(huán)節(jié)，做好全方位的監(jiān)控，這對切口的愈合有著實質(zhì)性的作用，能夠在解析原因的基礎上進行針對性的治療，幫助患者痊愈。