4例臍帶脫垂治療體會

姜威　孔惠　白傳哲

【中圖分類號】R473.7 【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2017）05--01

臍帶脫垂[1]分顯性臍帶脫垂和隱性臍帶脫垂，顯性臍帶脫垂指胎膜破裂，臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內，甚至露于外陰部；隱性臍帶脫垂指胎膜未破臍帶位于胎先露部前方或一側。臍帶脫垂雖然發生率較低，據報道國內發生率為0.06%[2]，但新生兒致死率為19.6-30.1%[3]，如能早期發現和恰當處理則可降低圍產兒死亡率。現就我院2012年發生的4例臍帶脫垂病例進行分析。

1.病例簡介

1.1 顯性臍帶脫垂 初產婦，36歲，農民，G1P0，因“停經39.+6周，不規律腹痛1天，陰道流水1小時”入院，既往史：于2011年1月行腹腔鏡下右側卵巢囊腫剝除術，于2011年5月行試管嬰兒。孕期未行系統產前檢查。產前檢查：胎先率80-90次/分，弱，立即行內診：宮口開大2cm，胎膜已破，臍帶脫出于陰道內，有搏動感。立即給予吸氧，孕婦取臀高頭低位，將胎心露部推向骨盆入口以上。入院診斷：臍帶脫垂39+6周妊娠胎膜早破胎兒窘迫：。向孕婦及家屬交代病情，術前聽胎心75-80次/分，弱，在局麻+強化下行急診剖宮產，檢查者陰道內保護臍帶的手直至胎兒娩出后取出，以枕后位轉枕前位助娩一男嬰，臍帶長92cm，新生兒外觀發育正常，1分鐘、5分鐘Apgar評10分。手術過程順利，術中給予甲硝唑注射液沖洗宮腔，母兒健康，術后7天出院。

1.2 顯性臍帶脫垂 初產婦，25歲，農民，G1P0，因“停經35+1周，陰道流水1小時”入院，B超檢查提示雙胎，臀位，雙頂徑8.5cm，提示臍帶脫垂，頭位，雙頂徑8.3cm，提示臍帶繞頸一周。產科檢查：宮高39cm，腹圍99cm，胎心率103-130次/分，未觸及宮縮，內診宮口容指松，可觸及胎兒足部及臍帶，有搏動感，入院診斷：35+1周妊娠、胎膜早破、臍帶脫垂、雙胎（臀/頭）、先兆早產、臍帶繞頸，給予吸氧，上推胎兒足部，陰道內保護臍帶，在局麻+強化下急診剖宮產，檢查者陰道內保護臍帶的手直至胎兒娩出后取出，以臀位助娩一男嬰，早產兒貌，1分鐘Apgar評7分、給予正壓人工呼吸5分鐘Apgar評10分，檢查臍帶63cm。以頭位助娩一女嬰，早產兒貌，1分鐘、5分鐘Apgar評10分。檢查臍帶56cm。手術過程順利，術中給予甲硝唑注射液沖洗宮腔，新生兒因早產轉兒科，產婦術后7天出院。

1.3 顯性臍帶脫垂 產婦，37歲，農民，G3P1A1，因“停經40+3周，陰道流水1天，陰道脫出異物1小時”入院，10年前足月順產一女，曾人工流產1次，孕期未行系統檢查，入院產科檢查：內診宮口容指松，抬頭棘上3cm，臍帶脫出陰道口外，未觸及搏動，未聞及胎心。診斷：臍帶脫垂40+3周妊娠死胎，入院后給予縮宮素引產，經陰自然娩出，檢查臍帶長75cm。

1.4 隱性臍帶脫垂 初產婦，28歲，教師，G1P0，因“停經40周，不規律腹痛5+小時”入院，孕期行系統產前檢查。5小時前出現不規律腹痛，入院行B超檢查提示單胎，臀位，雙頂徑9.3cm，腹圍33.6cm，臍帶堆于左側臀旁。入院后孕婦取臀高頭低位，行胎心監護示胎心基線143次/分，NST反應性，內診宮口容指松，宮頸管消，入院診斷：隱性臍帶脫垂40周妊娠臀位，向患者及家屬交待病情，在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產，以臀位助娩一男嬰，不完全臀先露，臍帶堆于臀旁，臍帶長86cm，新生兒發育外觀正常，1分鐘、5分鐘，Apgar評10分，手術過程順利。

2.討論

2.1 臍帶脫垂的病因 多發生于胎心露尚未銜接時：①胎位異常（臀先露、肩先露），先露部不規則，不能緊貼子宮下段，如病例4不完全臀先露；②多胎、早產：病例2，為雙胎，胎兒較小，胎先露不能與骨盆入口嚴密銜接，當胎膜早破，臍帶易沖出；③抬頭高浮：因巨大兒或骨盆狹窄等使抬頭與骨盆入口不適應，胎兒高浮，當胎膜早破時，臍帶易脫出；④羊水過多、臍帶過長：胎膜破裂時，因宮腔內壓力過高，臍帶易被沖出造成臍帶脫垂，據統計臍帶過長比臍帶正常者發生臍帶脫垂率高10倍；⑤經產婦：腹壁松弛，臨產時胎頭多高浮，當胎膜早破如合并臍帶過長易將臍帶沖出，如病例3；⑥醫源性因素，不恰當的人工破膜。

2.2 臍帶脫垂的診斷 對于胎膜已破，臍帶脫出陰道內或脫出陰道外的顯性臍帶脫垂易于診斷。對于隱性臍帶脫垂的診斷往往需要結合病史及輔助檢查，B超檢查對于診斷隱性臍帶脫垂有重要意義。當胎動、宮縮后胎心率突然變慢，改變體位、上推先露及抬高臀部后迅速恢復者，首先應考慮隱性臍帶脫垂。

2.3 臍帶脫垂的處理 臍帶脫垂的處理往往需要根據胎心、宮口開大情況、胎位、胎產次、先露部及骨盆情況等多方面綜合考慮。①宮口未開全，估計胎兒存活可能性大，給予吸氧，并抬高臀部，陰道內手推胎頭，保護臍帶，避免受壓及再次脫出，并急診剖宮產結束分娩，檢查者陰道內保護臍帶的手直至胎兒娩出后取出，不提倡臍帶還納，因還納成功率較低，且反復刺激臍帶易致血管痙攣如胎兒已死亡，胎心音已消失，則需引產待宮口開全自然娩出。②宮口開全，胎心尚可，估計幾分鐘內能經陰道分娩者，可行胎吸或產鉗助娩，臀位行臀牽引，盡早解除胎兒缺氧環境，同時產前必須有熟練掌握新生兒窒息復蘇技術的醫護人員到場協助搶救。因臍帶脫垂情況緊急，須迅速將胎兒娩出，經陰分娩易造成宮頸、陰道裂傷及感染，為提高新生兒存活率，明顯提高了剖宮產率。有資料報道，臍帶血循環完全阻斷超過7-8分鐘，則胎死宮內。由此可見，新生兒臍帶脫垂發生到分娩的時間有明顯的關系，即使存活著也可能存在神經系統后遺癥。

2.4 臍帶脫垂的預防 臍帶脫垂對母兒危害均較大，因此要降低臍帶脫垂的發生率，必須重視圍產期保健，加強產前宣傳，對于有胎位異常、多胎妊娠、羊水過多等高危孕婦必須行系統的產前檢查，根據情況提前入院，臨產后應臥床待產，檢查輕柔，檢查不必要的肛查及陰道檢查，避免早破膜，必要時可適時終止妊娠。嚴格掌握破膜指征，對需要行人工破膜的，應注意破膜手法及做好破膜后準備。

參考文獻

[1] 謝幸 茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社.2014；139.

[2] 錢志大，等.臍帶脫垂30例臨床分析[J].實用婦產科雜志.2007；23（7）：443～445.

[3] 劉惠芳，等.19例臍帶脫垂的原因及處理體會[J].國際醫藥衛生導報.2009；15（12）：45～46.