妊娠期臨床甲減與亞臨床甲減的治療效果及妊娠結局研究

張愛華　蔡云朗

【中圖分類號】R582 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）05-00-01

甲狀腺功能減退癥是指由于各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或 TH 抵抗而引起的全身性低代謝綜合征。臨床型甲減（overt hypothyroidism， OH）和亞臨床型甲減（subclinical hypothyroidism， SCH）均對孕產婦及胎兒有一定程度的不良影響，可使孕婦在懷孕期間引發高血壓、貧血、新生兒低體質量、糖代謝出現異常、子宮內的胎兒生長受到限制等并發癥的產生，情況嚴重的孕婦甚至會出現早產、流產或者胎死腹中的情況[1-2]。長久以來，關于SCH對妊娠結局的影響一直飽受爭議，對是否需要常規篩查及治療目前尚未達成一致。本研究對OH、SCH患者與同期甲狀腺功能正常的妊娠期孕婦進行比較，以探討妊娠期臨床甲減與亞臨床甲減的治療效果及妊娠結局，現將有關報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：

將我院2014年10月—2015年12月期間收治的317例妊娠合并甲狀腺功能減退癥產婦患者作為研究的對象，同時選取400名正常妊娠孕婦作為正常對照組，并依據患者治療效果劃分為治療組和觀察組兩組。入選對象年齡范圍是20～40歲，其平均年齡為25.2歲，高齡產婦存在14例，孕次（2.4±1.6）次；其平均進行產檢的次數為（12.3±3.6）次。

1.2 診斷標準：

我國于2012年制定并發表的《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中提出：臨床甲減的診斷標準：TSH>妊娠期參考值的上限，其中妊娠早期 （十二周以內）TSH上限為2.5mIU/L，妊娠中期T2（十三周至二十八周以內）TSH 值的上限值是3.0 mIU/L，同時伴有FT4<妊娠期參考值下限。如果出現TSH>10mIU/L，不管有沒有FT4 值的降低，都需要診斷為臨床甲減。SCH（孕期合并亞甲減）是指TSH大于參考值的上限，但不大于 10mIU/L，而FT4則處于正常范圍內。

1.3 方法：受試對象留取空腹靜脈非抗凝血 5ml，室溫 1小時后 3000r/min 離心 5 分鐘，分離血清后待檢。采用化學發光免疫分析法測定FT4、FT3、TSH、TPOAb值。

1.4 治療監測分析：排除既往甲狀腺病史患者，在對診斷結果明確之后，治療組使用左旋甲狀腺素（優甲樂，MerckKGaA，生產序列號：129924），25～150 ug/d予以治療。并定期監測甲狀腺功能。

1.5 統計學方法：全部數據使用 SPSS 19.0 統計軟件進行分析處理。妊娠結局使用率（%）表示，對甲狀腺功能采用均數±標準差或百分位數法表示，對分組比較采用病例對照研究方法進行分析，P<0.05 為有統計學差異。

2.結果

2.1 臨床甲減與亞臨床甲減治療前后FT4和TSH的比較

我們將臨床甲減及亞臨床甲減治療前后間FT4、TSH水平進行分析，結果如圖1、圖2所示：臨床甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦經過治療后FT4、TSH水平均低于治療前水平，且差異具有統計學意義（P<0.05），這表明臨床甲狀腺功能減退癥及亞臨床甲狀腺功能減退癥的藥物干預治療可以改善孕婦的甲狀腺功能水平。

2.2 臨床甲狀腺功能減退癥的不良妊娠結局分析

我們進一步分析了臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦的不同組之間的不良妊娠結局發生率。除輕度貧血、早產、巨大兒外，輕度子癇前期、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、妊娠期肝內膽汁淤積癥、胎盤早剝、胎兒發育異常及胎兒發育異常等的例數極少，故將其共同歸于其他類，分析數據發現，臨床甲減組中，未治療組在輕度貧血、早產和其他等不良妊娠結局的發生率明顯高于治療組和正常對照組，差異具有統計學意義；治療組不良結局發生率低于未治療組。這表明臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦經過治療后可以降低不良妊娠結局。

2.3 亞臨床甲狀腺功能減退癥的不良妊娠結局分析

我們同樣分析了亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦的不良妊娠結局發生率。結果顯示，亞臨床甲狀腺功能減退癥的孕婦中，未治療亞甲減組除巨大兒外，妊娠合并輕度貧血、早產和其他發生率高于正常產婦組（圖5），但是治療后亞甲減組不良妊娠發生率與正常產婦組無差異（圖6）。這表明亞臨床甲狀腺功能減退經治療干預可改善輕度貧血、早產等不良妊娠結局發生，但巨大兒發生的風險無明顯改善。

3.討論

3.1 妊娠期臨床甲減及亞臨床甲減治療后甲狀腺功能有所改善

妊娠期是甲減的高發病階段，在近些年以來，妊娠合并甲狀腺功能減退癥的發生率不斷提升，從相關研究調查報道中可以獲知， 妊娠合并甲減的發生率約為 2.5% ，其中臨床型甲減（OH）的發生率為 0.2%～0.3% ，亞臨床型甲減（SCH）的發生率為 2%～3% ，后者占所有甲減患者的 90% 以上 [3] ，因為在女性卵巢里的顆粒細胞和間質細胞當中會有甲狀腺激素的受體，所以一旦妊娠期孕婦產生甲狀腺功能方面的異常的時候，其便會直接干擾影響到下丘腦、垂體以及卵巢功能的正常運作，進而使女性形成月經紊亂，以至于流產以及胚胎植入阻礙等不良妊娠結局，因此，妊娠期甲狀腺功能指標的檢查顯得十分重要，必要時需予及時的臨床診治。本研究發現，妊娠合并甲狀腺功能減退的孕婦治療組TSH水平高于正常對照組但低于未治療組，且FT4水平低于正常對照組與未治療組，由此可見，經治療后孕婦甲狀腺功能有明顯改善。

3.2 妊娠期臨床甲減與亞臨床甲減經治療后妊娠結局明顯改善

因妊娠期甲狀腺功能減退對母胎不良結局均有一定程度的影響，且蘭玉[4] 等建議，對于合并甲減的孕婦在孕4個月前開始給予左旋甲狀腺素治療，使甲狀腺功能恢復正常，可有效減少妊娠不良結局，故對孕早期妊娠婦女進行甲狀腺功能的常規篩查，并將妊娠合并甲狀腺功能減退患者列為高危妊娠管理，孕期定期監測甲狀腺激素水平，以及時發現臨床、亞臨床甲減孕婦，必要時進行有效的治療，避免不良妊娠結局，對改善母兒的預后有積極的意義，同時需對甲減孕婦的后代，需加強遠期監測及隨訪。本研究發現，臨床甲減與亞臨床甲減經治療后可明顯改善輕度貧血、早產和其他等不良妊娠結局的發生率，并且，妊娠合并亞臨床甲減雖無明顯臨床癥狀，但仍可導致流產、胎盤早剝、早產等并發癥的發生率增加[5-6]，同時，妊娠合并甲減對子代神經智力發育也存在不同程度的影響。它的發病隱匿、危害大、患病率高、發病機制不清、篩查和治療的方式尚存爭議[7]，所以甲狀腺功能篩查在妊娠期婦女的臨床意義越來越成為國內外學者關注的熱點。本研究發現亞臨床甲狀腺功能減退經治療干預可改善輕度貧血、早產等不良妊娠結局發生，但巨大兒發生的風險無明顯改善，考慮胎盤發育與甲狀腺激素及孕期營養攝入均對新生兒體重產生了影響，近年來妊娠期糖尿病已受到極大重視，孕期血糖均有積極控制，但孕期營養攝入過多而運動欠佳及孕期脂代謝異常卻未受到足夠重視，致使新生兒體重增加，另外，亞臨床甲狀腺功能減退的孕婦雖經藥物治療，但因起始劑量較小，未能及時達到有效治療量亦有關系。由此可見，無論從優生角度，還是從改善孕期甲狀腺功能異常的孕婦母兒結局來講，都應該進行甲狀腺功能篩查及相關孕期營養咨詢，保持合理的體重增長，篩查時間以孕前及孕早期為宜，爭取做到早診斷、早治療，嚴密監測孕婦、胎兒情況，以改善甲狀腺功能減退癥孕婦母兒的結局。

參考文獻

[1] De Groot L， Abalovich M ， Alexander EK， et al. M anagem ent ofthyroid dysfunction during pregnancy and postpartum ： An EndocrineSociety Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol M etab， 2012，97（8）：2543-2565.

[2] 劉娜 ， 邊旭明 ， 高勁松 ， 等 .妊娠合并甲狀腺功能減退癥或亞臨床甲狀腺減退癥分析 .中華圍產醫學雜志 ， 2009， 12（3）：186-189.

[3] 高勁松，邊旭明 . 妊娠合并甲狀腺功能減退癥的研究進展[J]. 中華婦產科雜志， 2012 ， 47 （ 9 ）： 697-700.

[4] 蘭玉，趙翠柳，任旭.合并亞臨床甲狀腺功能減退的妊娠結局[J].廣東醫學，2012，33（15）：2321 -2322.

[5] Allan WC，Haddow JE，Palomaki GE，et al. Maternal thyroid deficien-cy and pregnancy complications：implications for population screening[J]. J Med Screen，2000，7（3）：127 -130.

[6] Casey BM，Dashe JS，Wells CE，et al. Subclinical hyperthyroidism andpregnancy outcomes[J].Obstet Gynecol，2006，107 （2pt1）：337 -341.

[7] 鄒冬冬，管曉麗，洪梅等.妊娠合并甲狀腺功能減退與不良妊娠結局的研究[J].中國婦幼保健，2014，29（23）：3724-3726.