我國基本公共衛生服務問題與對策研究

才源

[摘 要] 傳統的公共衛生服務支付方式，不僅降低了衛生服務機構從業人員的服務積極性，無法滿足廣大群眾基本衛生服務水平，也導致財政資金使用績效大大降低。改革公共衛生服務支付方式勢在必行。通過分析傳統支付方式存在的問題，提出改革支付方式的措施。政府應該按項目類別管理，個體項目實行身份證管理，群體項目進行考核管理；建立公共衛生服務信息化系統；居民自主選擇衛生服務機構，建立競爭機制；采用公開招標方式確定公共衛生服務機構；制定完善的基本公共衛生服務項目資金的預算管理機制；嚴格績效考核管理；市轄區統一管理，資金集中。

[關鍵詞] 支付方式；基本公共衛生服務；績效考核

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] B

一、公共衛生服務概述

“十一五”期間我國醫改事業迎來了新一輪改革。自2006年醫改啟動以來，歷經了將近3年的醞釀、反復研討、調研和修改，于2009年先后出臺了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和國務院關于《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》，初步制定了國家基本醫療保障制度、基本藥物制度、基層醫療衛生服務體系、公立醫院改革試點及基本公共衛生服務均等化等五項重點改革。2009年，衛生部等部委又出臺了《國家基本公共服務衛生服務規范（2009年版）》、《關于促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》，至此，基本公共衛生服務均等化工作正式啟動。以上基本公共衛生服務的提出，從政府角度出發，強化了政府的主導地位，強調了“建立健全由各級政府領導、多部門合作、全社會參與的健康促進與健康教育工作體系和網絡”。

所謂基本公共衛生服務，就是個人，包括城市與農村，各個年齡階層都應該享有的一種社會服務。基本公共衛生服務項目是國家對公共衛生工作投入最大、覆蓋范圍最廣、收益人口最多的公共衛生項目。各級財政均投入了大量資金，從2012年按人均25元投入，2013年的30元，2014的35元，到2015年的40元。目前，各級地方財政按照人均服務標準（40元）乘以該管轄區常住人口數向社區服務中心和各級衛生院分配，撥付補助資金。如何把每人每年的40元錢花到位，花在刀刃上？實際上，現行的基本公共衛生服務資金支付方式存在諸多問題，沒有與服務數量、服務質量掛鉤；財政資金的使用績效無

二、基本公共服務衛生資金支付方式定位

基本公共服務衛生資金傳統支付方式存在的一個最重要的問題是，財政部門無法準確考核安排到各部門的財政資金的使用與執行情況。從財政部門角度看，基本公共服務衛生資金支付方式改革勢在必行，其目的在于：改變傳統算切塊方式。

改革的基礎定位：1.資金的使用方向和用途不變；2.資金的總數量不變；3.各部門工作職責、分工不變；4.改變的是資金支付方式。不再按照傳統切塊支付方式，改革后的資金支付方式是依據信息化建立一套系統、科學、合理的考核體系，建立有序競爭的分配機制，注重居民對基本公共衛生服務的滿意程度、服務質量及數量，按照績效考核結果及資金使用績效進行支付。

三、基本公共服務衛生資金支付方式改革具體措施

（一）按項目類別管理，個體項目實行身份證管理，群體項目進行考核管理

基本公共衛生服務項目劃分為針對個體和群體兩種類型。

個體項目包括特殊疾病患者或特殊人群健康管理，比如兒童、老年人、孕產婦、重性精神疾病患者、糖尿病患者、高血壓患者等。個體項目采用服務卡管理，即根據居民刷卡（刷二代身份證）的方式確定財政補助。具體如下：城鎮居民以二代身份證為準，在基本公共衛生服務機構建立居民健康檔案，刷身份證享受各項基本公共衛生服務，基本公共衛生服務機構上傳刷卡的服務項目、數量和標準，財政部門再根據公共衛生服務機構提供的服務項目的數量、質量和相關成本，結算財政補助資金。

群體項目采用考核管理，即依據已建立的項目績效評價考核標準，由專家組成考核組對項目實施、執行情況進行監督，并按季度、半年、年度考核，最終結合成本因素和考核結果確定財政補助資金。

（二）建立公共衛生服務信息化系統

基本公共衛生服務醫療機構購買基本公共衛生服務項目管理軟件，依托財政信息中心建立基本公共衛生服務信息化系統。

該系統的建立同樣采用身份證管理，既能調動社區（鄉鎮）醫生的服務積極性，又能實現對基本公共衛生服務機構的有效監管。基本公共衛生服務機構每開展一項免費服務，居民滿意了，由居民持身份證在刷卡器上一刷，在公共衛生服務信息化管理系統中留下記錄；不滿意，就不刷。財政部門再根據刷卡情況給予經費補償。衛生服務機構劃撥經費，由公共衛生服務系統記錄確定，這就意味著公共衛生服務機構必須提高為居民提供服務的主動性，必須通過提高服務質量和醫術水平等競爭手段獲得公共衛生服務收入。不服務，沒有經費；服務不滿意，經費拿不全。

（三）居民自主選擇衛生服務機構，建立競爭機制

居民自主選擇衛生服務機構，建立競爭機制可以在政府、公共衛生服務機構與居民之間建立信息透明、高效運行、權利制衡的基本公共衛生服務系統，進而提高財政資金的使用效益、增強衛生機構服務意識，最終服務于群眾，達到令群眾滿意的效果。

按照公共衛生身份證管理制度，居民可自主選擇公共衛生服務機構和衛生保健人員，打破轄區限制。建立競爭機制，各公共衛生服務機構憑借服務和醫療技術水平公平競爭，財政部門按照基本公共衛生服務信息化管理系統數據庫反饋的服務數量、滿意度等原始資料，結算服務費用。

（四）采用公開招標方式確定公共衛生服務機構

依據公共衛生資源合理配置原則和“公正、公平、公開、擇優”的原則，向社會公開招標，履行招標程序，確定公共衛生服務機構，并簽訂目標責任書，明確服務內容、保密要求、服務要求，確定相應的服務價格、資金支付方式，以及違約條款。該方式既可以提高公共衛生服務質量，又可以有效約束服務行為，進而形成全面覆蓋、布點均勻、結構合理的公共衛生服務網絡體系。

（五）制定完善的基本公共衛生服務項目資金的預算管理機制

基本公共衛生服務項目資金的預算要根據項目的完成情況和績效考核情況科學合理的安排。根據實際需要測算人均項目資金標準，在服務項目進行成本核算的基礎上，分析測算至11大類43項。根據實際情況運用成本核算品種法制定相應的人均費用，使人均標準更科學、更合理。從而確保每個項目的實施資金有保障，確保基層醫療衛生機構按規定為城鄉居民提供基本公共衛生服務，充分發揮財政資金的使用效益。

（六）嚴格績效考核管理

基本公共衛生服務實行績效管理，將補助資金與績效考核結果掛鉤。考核成績分為兩部分：第一部分由區財政部門和衛生部門負責，主要對公共衛生服務項目日常管理進行監督、考核，考核結果占40%；第二部分由市財政局、衛生局、醫改辦組成考核小組進行年終績效考核，考核成績占60%。

考核參照的依據如下：1.群體項目以預防保健信息管理、健康教育宣傳、傳染病等突發公共衛生事件報告等項目活動的影像資料為主，重點考核服務項目是否全面，是否有虛報行為；2.個體項目以公共衛生服務信息管理系統所記錄的服務內容為依據，發放《公共衛生服務調查表》，認真記錄居民反映的公共衛生服務情況，重點依據居民滿意度、服務數量和質量，確定考評結果。最終將總體考核評價結果進行社會公示，并接受廣大群眾監督、舉報。考核結果也是確定下一年度補助資金的重要依據。

（七）市轄區統一管理，資金集中

建立公共衛生服務資金專用賬戶，市轄區實行統一管理，資金集中。根據公共衛生服務項目目標責任完成情況和績效考核結果，將資金直接支付到各公共衛生服務機構。

四、改變基本公共服務衛生資金支付方式的建議

（一）任何一項改革都要具備一定條件

比如，沒有信息化的支撐，很多改革就不能進行，目前我們的財政管理在一些方面還處于一種比較粗放的狀態，特別是信息技術支撐條件不成熟。當然，也有方方面面認識上的差距。由于慣性思維影響，存有怕改、不愿改的問題。支付方式的改變從深層實質上說是思維方式的深刻轉變，這也是一種趨勢。

（二）財政部門政策的制定與衛生部門的合作問題十分重要

開展基本公共衛生服務資金支付方式改革應有財政和衛生兩個部門共同發起，準確分工共同合作。從基層衛生部門的角度說，引入競爭機制和信息化后，誰該多拿，誰該少拿，就更明晰化了。

（三）定好績效考核的方式

基本公共衛生服務涉及人數多，范圍廣，情況復雜。從財政資金管理的角度來說，難度非常大，讓考核方式更加精細和科學。績效考核小組可由衛生、財政和基層醫療機構抽調人員組成，也可采用政府購買服務的辦法，委托第三方（包括中介機構、社會組織）按照基本公共衛生支出績效評價指標體系、績效考核原則進行考核。從而使績效考核在實施基本公共衛生服務項目中發揮積極地推動促進作用，保證項目資金安全和發揮資金效益的目的。

（四）完善財政資金的監督機制

在考核真實有效的基礎上，要繼續強化方方面面的監督，讓民生資金真正用到老百姓身上，讓需要的人得到實惠。

（五）完善資金撥付政策

由于傳統意義上的基本公共衛生服務經費是先撥款后辦事，改變這種方式后變成了先辦事后付款，并按照實際工作量分配，這就要求財政部門必須及時足額地撥付應付款項。

十八大之后，財政提出了很多新思路和新定義，財政資金用的好不好，不能靠行政手段去評價，而是讓老百姓去評價，要適應市場機制。基本公共服務衛生資金支付方式的改革只是一個起點，逐漸推廣這種支付模式，擴大適用范圍，讓民生財政真正服務于民生，讓惠民資金真正惠及百姓。

[參 考 文 獻]

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[3]孫欣欣.基本公共衛生服務項目的現狀調查及實施效果分析[D].青島大學，2013

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[6]金銘.寧夏三縣區基本公共衛生服務均等化實施現狀及效果研究[D].山東大學，2013

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[責任編輯：高萌]