基層醫療資源的配置結構對健康狀況的影響

楊曉勝

(廣東醫科大學人文與管理學院，廣東 東莞 523808)

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基層醫療資源的配置結構對健康狀況的影響

楊曉勝

(廣東醫科大學人文與管理學院，廣東 東莞 523808)

利用面板數據建立的回歸模型從宏觀的省際層面和微觀的省內層面兩個角度綜合研究基層醫療對于健康狀況的影響。結果發現對圍產兒死亡率、孕產婦死亡率影響最大的積極因素是醫療因素而不是經濟因素；醫療因素中醫療資源的配置結構特別是基層醫師的配置比例而不是醫療資源總量起到了顯著作用。因此政府應該采取措施適度提高醫療資源在基層醫療服務體系的比例以提高醫療體系效率。

基層醫療資源；配置結構；圍產兒死亡率；孕產婦死亡率

在分級診療的體系分工中，家庭醫師和基層醫療服務是居民接受醫療服務的第一層級，這對于居民的健康，特別是居民的保健預防起到至關重要的作用。但是在我國，一般而言，醫院的醫療設備優于基層醫療機構，居民習慣了以醫院的?？漆t生為主要醫療醫師。然而，這并不意味著以醫院為主體的?？漆t生診療模式是一種優于以基層為主體的家庭醫師診療模式。依據世界衛生組織和世界家庭醫生組織的界定，基層醫療是一種整合性、可及性的健康醫療服務。這種服務由臨床醫師提供，包括監測絕大部分居民的健康醫療需求、發展和病人持續性的伙伴關系和進行家庭和社區的醫療服務。這就要求基層醫療能夠提供持續性、全面性、整合性、可及性和負責性的服務。

我國目前的基層醫療機構，從政策規范和統計實務來看，主要是指區域內提供基本公共衛生和基本醫療服務的醫療機構，主要包括社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室。從國外的文獻來看，基層醫療對居民健康狀況作用的研究主要包括：基層醫師人力的供給、居民以基層醫師作為固定醫療供給者的選擇以及高質量基層醫療服務和健康狀況的聯系等三類。盡管各國對基層醫師的定義不盡相同，但是各種研究都證實了基層醫療對于健康促進的重要作用：有較多基層醫療醫師的區域居民有著較好的健康狀況；接受基層醫師照護的居民有著較好的健康狀況以及基層醫療服務的質量與較好的健康狀況相關。這些研究涵蓋了各種健康結果：總體和特殊病因的死亡率、低出生體重率和自我健康狀況評價；在控制人口學特征(例如收入、教育和種族部分)下，對比基層醫師人力供給和不同層級區域(國家、省級、地區、中心與非中心)的健康狀況；利用各種統計方法(回歸、因子)作時間序列和橫截面的分析，等等[1-3]。為了解決當前醫療資源層級配置的不合理導致的系列問題，我國正在大力推動基層醫療和分級診療改革，評估不同配置結構的基層醫療資源的健康效應就成為了當前緊迫的課題。從國內的文獻來看，對于基層醫療的健康效應缺乏量化分析。本文將利用面板數據方法從省級層面對基層醫療配置結構的健康效應進行實證分析。

1 模型構建與數據來源

基層醫師的人力供給是基層醫療資源中最為重要的因素，一般以人均的基層醫師數量來衡量。基層醫師數量占總體醫師數量的比例反映了醫療資源配置的宏觀層面結構，醫療資源配置的效率反映了宏觀層面的健康結果。在控制了其他因素后，通過比較省際之間基層醫師占總體的比例和健康結果，就可以評價基層醫師的健康效果；而通過對基層醫生結構的進一步分析，還可以評價基層醫生結構的合理性，進而給出合理化的理論主張和政策建議。

從國外基層醫療的健康效應的實證研究來看，影響健康效果(HE)的主要因素包括個體生理差異狀況、醫療資源投入結構和經濟狀況等因素[4]。為了排除個體生理差異狀況因素的影響，模型中選擇圍產兒死亡率和孕產婦死亡率來衡量健康效應；醫療資源的投入結構以省級宏觀層面的醫療供給密度和基層醫療資源所占比例作為替代變量，醫療供給密度(DENSITY)以統計口徑中“各地區每千人口衛生技術人員數”來表示；基層醫療資源以執業(助理)醫師數量來表示，基層醫療資源所占比例包括社區衛生服務中心和站點、鄉鎮衛生院和村衛生室各基層單位占省級區域總體執業(助理)醫師的比例以及全部基本單位占總體醫生的比例，依次對應定義為基層社區醫師比〔RATE(S)〕、基層鄉鎮衛生院醫師比〔RATE(X)〕、基層村衛生室醫師比〔RATE(C)〕以及基層醫師比〔RATE(T)〕；經濟狀況以當地的人均地區生產總值(GDP)作為替代變量。為了指標口徑的一致性和可比較性，本文中醫生(醫師)定義為執業(含助理)醫師，而不包括注冊護士以及其他衛生人員。數據來自《中國衛生統計年鑒(2004-2013)》和《中國衛生和計劃生育統計年鑒(2014)》，樣本區間為2004年至2014年，包含我國大陸31個省際區域行政區。

為了綜合分析，本文將利用宏觀和微觀兩個角度分析基層醫療資源的配置結構的健康效應。從宏觀層面，考察省級區域之間不同醫療資源的配置結構對于健康結果的影響：

HEi=α0+α1GDPi+α2RATE(T)i+α3DENSITYi+εi(宏觀結構效應方程)

表達式中，α0為常數項，α1、α2、α3分別對應GDP、基層醫師比(RATE(T))、醫療供給密度(DENSITY)的系數，εi為隨機誤差項。

從微觀層面，考察省級區域之內基層醫療資源的不同配置結構對于健康結果的影響：

HEj=β0+β1GDPj+β2RATE(S)j+β3RATE(X)j+β4RATE(C)j+β4DENSITYj+μj(微觀結構效應方程)

表達式中，β0為常數項，β1、β2、β3、β4、β5分別對應GDP、基層社區醫師比(RATE(S))、基層鄉鎮衛生院醫師比(RATE(X))、基層村衛生室醫師比(RATE(C))、醫療供給密度(DENSITY)的系數，μj為隨機誤差項。

2 計量方法與實證結果

2.1 主要變量的統計特征

從“基層醫師比”的平均值來看是0.27，表明基層醫師只占總體的27%。同時，省際之間的醫療資源配置也不均衡，從表1的“基層醫師比”和“各地區每千人口衛生技術人員數”的最大值/最小值之比來看，依次為7.83倍和7.73倍，這表明相較于其他醫療資源，省級之間基層醫師配置差距有所擴大。而基層醫療資源配置差異最大的是“基層社區醫師比”，最大值/最小值之比為67.15倍，遠遠超過“基層醫師比”7.83倍(由于部分省級區域在特定年份的城市化率為100%，使得有關統計指標數據為0)，而“圍產兒死亡率”和“孕產婦死亡率”的省級差異分別為258.67倍和10.57倍，見表1。

從簡單的圍產兒死亡率和孕產婦死亡率(與其個體均值的)離差對基層醫師比(與其個體均值的)離差的組內散點圖來看，圍產兒死亡率離差與基層醫師比離差出現明顯的負相關(圖1)，孕產婦死亡率離差與基層醫師比離差出現明顯的負相關(圖2)，這暗示著基層醫療資源配置的不均衡有可能導致健康結果的負面結果，兩者之間的聯系有待深入研究。

表1 相關變量的統計說明

圖1 圍產兒死亡率(與其個體均值的)離差對基層醫師比(與其個體均值的)離差的組內散點圖

圖2 孕產婦死亡率(與其個體均值的)離差對基層醫師比(與其個體均值的)離差的組內散點圖

2.2 計量方法與實證結果

為了定量分析基層醫療資源配置結構的健康效應，將利用面板數據進行分析，以減少遺漏變量的影響和增強模型的解釋能力。通過對被解釋變量圍產兒死亡率的宏觀結構效應回歸方程(方程式Ⅰ)、微觀結構效應回歸方程(方程式Ⅲ)；被解釋變量孕產婦死亡率的宏觀結構效應回歸方程(方程式Ⅱ)、微觀結構效應回歸方程(方程式Ⅳ)的混合回歸、固定效應和隨機效應模型的系數、整體顯著性檢驗和聚類穩健標準誤Hausman檢驗，方程式Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ都選擇了隨機效應模型，方程式 Ⅲ選擇了固定效應模型，針對方程式Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ出現了的序列相關和截面相關問題，利用Driscoll-Kraay的穩健標準誤進行回歸分析，見表2。

表2 各方程設立的診斷性檢驗值分析

注：*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

從實證的結果來看，方程式Ⅰ、Ⅱ表明，圍產兒死亡率、孕產婦死亡率均與基層醫師比、地區人均GDP顯著相關。其中，基層醫師比每上升一個單位，將減少20.17647個單位的圍產兒死亡率，或者減少77.73個單位的孕產婦死亡率；地區人均GDP的單位增加能顯著較小幅度降低圍產兒死亡率或者孕產婦死亡率；各地區每千人口衛生技術人員數每單位數量增加能顯著小幅度降低圍產兒死亡率。從醫療資源投入結構和經濟狀況來看，對圍產兒死亡率、孕產婦死亡率影響最大的因素是醫療因素而不是經濟因素，而在醫療因素中，是醫療資源的配置結構特別是總體中基層醫師的配置比例而不是醫療資源總量起到了關鍵作用。方程式Ⅲ、Ⅳ表明，在決定圍產兒死亡率的因素中，基層社區醫師比、鄉鎮衛生院醫師比、基層村衛生室醫師比都起到了重要的作用；在決定孕產婦死亡率的因素中，基層社區醫師比起到了至關重要的作用，詳見表3。由此可見，基層醫療資源在總體醫療資源中的宏觀配置結構以及基層醫療資源配置的微觀結構對于整體的醫療效率和健康效應都有正面顯著的作用。

表3 各回歸方程的自變量系數顯著性分析

注：括號內為穩健標準誤；*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001。

3 政策建議

“強基層”一直是近些年我國醫改的重點任務，但是從實際的效果來看，醫療資源的配置結構和醫療供給的層級安排還沒有達到合理的狀態，基層醫療資源特別是農村投入嚴重不足。這種不均衡的配置結構損害了居民健康和浪費了醫療資源，破壞了醫療服務的可及性和公平性。早在2008年，WHO的世界衛生報告就提出“初級衛生保?。哼^去重要，現在更重要”的觀念，倡導建立以基層醫療(社區醫療)服務為導向的醫療體系。從本文的實證結果來看，增加基層醫師比例可以顯著提高醫療服務質量和提高醫療體系效率，也就意味著基層醫療服務較完善的區域有著較好的健康效應。為了提高基層醫療利用的公平和效率，政府首先應該明確各級各類醫療機構診療服務功能定位，完成醫療資源的層級配置和區域整合，加強基層醫療人力資源建設，提升服務水平，最終落實分級診療制度。其次，落實政府在基層醫療支付中的財政職責，加大對不發達地區的財政投入和財政轉移支付力度，強調政府作為公共產品支付者對于基層醫療的責任和義務[5]。再次，改革和完善基層醫療激勵機制，一方面通過基層醫療價格和基層服務補償機制，提高基層醫護人員薪酬和增加基層醫療工作經驗價值，鼓勵醫護人員扎根基層。另一方面在基層醫療市場引入競爭機制，對醫護人員實施績效工資制度，以吸引更多的優秀醫護人員下沉基層[6]。只有吸引足夠數量的醫護人員扎根并且留在基層，才有可能推動建立和完善有效的基層醫療服務體系，才有可能提供持續性、全面性、整合性、可及性和負責性的基層醫療服務。

[1] MARTIN R.Measuring and Improving Patient Experience in Primary Care[J].Primary Health Care Research & Development，2012，(13)：103-105.

[2] SANCHEZ A，BULLY P，MARTINEZ C，et al.Effectiveness of Physical Activity Promotion Interventions in Primary Health Care：A Review of Reviews[J].Preventive Medicine，2014，(76)：S56-S67.

[3] STARFIELD B，L SHI.Policy Relevant Determinants of Health：An International Perspective[J].Health Policy，2002，60(3)：201-218.

[4] STARFIELD B，L SHI，J MACINKO.Contribution of Primary Care to Health Systems and Health[J].Milbank Quarterly，2005，83(3)：457-502.

[5] 趙大海.基層醫療機構財政補償政策實施的必要條件和配套政策[J].財政研究，2011，(2)：25-28.

[6] 楊肖光，代 濤，王 芳.我國基層醫療衛生機構實施績效工資的政策分析[J].中國衛生政策研究，2013，6(5)：15-19.

(本文編輯：謝碧鈺)

The influence of primary medical resources allocation structure to health condition

YANG Xiao-sheng

(HumanitiesandManagementSchoolofGuangdongMedicalUniversity，DongguanGuangdong523808，China)

This paper studies the influence of primary medical resources allocation structure to health condition from two angles of inter-provincial lay of macroscopical and lay in the province of microcosmic by using regression model of panel data establishment. The results show that the greatest influence factors to perinatal mortality and maternal mortality rate were medical factors than economic factors. In medical factors，medical resources allocation structure，especially allocation proportion of primary physicians plays a significant role in it rather than total amount of medical resources. It is necessary for the government should actively to promote medical resource proportion in primary medical service system so as to improve the efficiency of medical system.

primary medical resources，allocations structure，perinatal mortality rate，maternal mortality rate

2017-02-24

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.05.006 基金項目：湛江市科學技術局2015年度科技攻關計劃項目：自負費用額度調整對就醫行為與健康狀況的影響——以湛江市為例(2015B01052)；廣東醫科大學2015年度科研基金面上項目：風險調整理論在衛生費用控制中的應用研究(M2015043) 作者簡介：楊曉勝(1978-)，男，湖北黃岡人，碩士，講師，主要從事衛生經濟方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)05-0020-04