膝關節置換術后早期引入臨床康復護理路徑的效果評價

盧玉彬 尹曉莉

(1.甘肅衛生職業學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000)

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膝關節置換術后早期引入臨床康復護理路徑的效果評價

盧玉彬1尹曉莉2

(1.甘肅衛生職業學院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730000)

目的 探討臨床康復路徑管理在膝關節置換術后患者早期康復中的應用效果。方法 選取2014年1月-2015年12月收治的膝關節置換術病人246例，隨機分為兩組，各123例。對照組按入院、術前、術后、出院分階段實施常規護理，觀察組在術后實施臨床康復護理路徑管理，比較兩組患者術后不同時間膝關節KSS評分、膝關節ROM評分、日常生活能力(ADL)評分、疼痛評分及并發癥的發生率。結果 兩組患者術后不同時間膝關節KSS評分、膝關節ROM評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術后日常生活能力評分、疼痛評分及病發癥比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 對膝關節置換術后患者實施臨床康復護理路徑管理可有效改善膝關節功能，提高日常生活自理能力，降低術后疼痛程度及并發癥的發生率。

膝關節置換術； 臨床護理路徑； 早期康復管理； 膝關節功能； 術后影響

人工全膝關節置換術(Total knee arthroplasty，TKA)目前已成為治療各種疾病導致膝關節毀損病變的重要手段，但單純將手術成功寄托在手術技術上，而不進行有效的術后康復訓練，則無法達到手術應有的療效[1]。人工膝關節置換術后的康復護理已經成為手術不可缺少的一部分。然而，在臨床上很多病人常因各種原因不能早期進行合理的功能鍛煉而影響了手術的最終療效[2]。臨床護理路徑是由醫師、護士或其他專業人員針對某個疾病或手術所做的適當的、有順序性的和時間性的照顧計劃，以促進患者康復，避免資源浪費，使患者獲得最佳的護理質量。因此，為探討提高膝關節置換術后康復護理效果的新方法，我們將臨床康復護理路徑納入膝關節置換術后早期康復護理中，為患者提供標準化、程序化的康復護理服務。本研究旨在通過康復護理路徑表的使用，評價臨床康復護理路徑在人工膝關節置換術早期康復中的應用效果，為膝關節置換術后臨床規范化康復護理管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院關節外科2014年1月-2015年12月收治的膝關節置換術病人246例，其中男性40例，女性206例，年齡35～88歲。強直性脊柱炎3例6膝，類風濕性關節炎26例31膝，骨性關節炎217例262膝。采用隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，各123例。兩組病人在性別、年齡、體質量、文化程度、病情及合并癥、術前膝關節功能評分、日常生活能力評分、手術方式、假體類型、疼痛程度及鎮痛方案等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組病人均采取知情同意并自愿的原則，并能配合臨床康復護理工作。排除患有嚴重臟器疾病，精神疾病和認知功能障礙及重度骨質疏松者。手術均由同一組醫生完成，術后一律不放置切口引流管。

1.2 干預措施 對照組按入院、術前、術后、出院分階段實施常規護理；觀察組在此基礎上實施早期康復干預，具體方法如下。

1.2.1 術前康復護理 術前通過評估患者膝關節的活動及周圍肌力情況，針對性地制定相應的康復護理計劃，指導患者進行康復訓練。內容包括：(1)踝泵練習：患者取仰臥位。膝關節靜止不動，踝關節向遠端最大限度跖屈和向近端最大限度背屈，分別各保持6～10 s，跖屈背屈為1次運動，15次/d。(2)股四頭肌等長收縮練習：囑患者用力收縮股四頭肌，持續10 s后放松為1次，200次/d，分4～5次完成。練習次數根據患者具體情況而定，最好達到有輕微的肌肉酸痛、疲乏感。(3)引體向上運動：患者仰臥位，抬臂握住床上的拉環，健側膝部屈曲，足底撐床，利用手臂和下肢的力量使背部、臀部離開床面。(4)向患者及家屬解釋術后早期康復護理路徑表的意義及預期達到的目的，教會患者康復鍛煉的基本方法及動作，強調患者及家屬的配合在整個路徑實施過程中的重要意義。如可能發生的并發癥、變異、患者及家屬的依從性等。

1.2.2 術后康復訓練 根據膝關節置換術后康復訓練的特點，制定膝關節置換術后早期康復護理路徑表及內容的循證來源。內容包括：(1)針對觀察組患者的病情，收集相關資料。(2)檢索國內外人工全膝關節置換術護理的最新進展情況以及參考國家制定的診療常規、專業指南、教科書為康復護理路徑的制定提供依據。(3)制定好的路徑表與專家組、主管醫生及家屬進行評價討論，并對發現的問題進行完善，對康復護理路徑的合理性、有效性、科學性進行論證。(4)在康復護理路徑實施一段時間后，定期收集資料，進行循證分析及評估，對路徑進行不斷改進。(5)具體實施干預內容見表1。

表1 膝關節康復護理路徑

續表1 膝關節康復護理路徑

1.3 效果評價

1.3.1 膝關節KSS評分 美國膝關節協會評分(American knee society knee score，KSS)是1989年由美國膝關節協會提出的膝關節綜合評分標準，分為臨床評分和功能評分兩大部分，總分各100分。臨床評分又分為疼痛(50分)、活動度(25分)和穩定性(25分)；功能評分包括行走能力(50分)和上下樓能力的評分(50分)，分數越高表明患者功能狀態越好。

1.3.2 膝關節ROM評分 關節活動度(Range of motiom，ROM)是在特定的體位下，關節可以完成的最大活動范圍，主要用于評價膝關節主被動屈伸活動功能，正常膝關節屈曲120°～150°，過伸5°～10°，屈膝時內旋約10°，外旋20°，活動范圍改變預示膝關節功能受到損害。

1.3.3 日常生活活動能力評定 采用Barthel 指數評定量表(BI)，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10項，評分分值為4級，即滿分(100分)：無需依賴(無需他人照護)；61～99分：輕度依賴(少部分需他人照護)；41～60分：中度依賴(大部分需要他人照護)；≤40分：重度依賴(完全需要他人照護)。

1.3.4 疼痛評分 采用視覺模擬(Visual aralogue scale，VAS)疼痛評分方法，用一條長約10cm的標尺，一端是“0”，表示無痛，一端是“10”表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者自己說出疼痛分值。

1.3.5 測評時間 各測評量表的測評時間均為術前、術后第3天、術后第7天和出院當日；術后并發癥的比較，包括傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓、腓總神經損傷。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后膝關節KSS評分及ROM評分比較 見表2。

表2 兩組患者手術前后膝關節KSS評分及ROM評分比較±s) 分

2.2 兩組患者手術前后生活自理能力評分和疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組患者手術前后生活自理能力評分和疼痛評分比較±s) 分

2.3 兩組患者并發癥發生率的比較 見表4。

表4 兩組患者相關并發癥的比較 例(%)

注：χ2=16.75，P<0.01。

3 討論

3.1 康復護理路徑的實施對膝關節置換術后關節功能的影響 由表2可以看出，觀察組患者不同時間膝關節KSS評分及ROM評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。這主要有以下幾方面的原因：就護士而言，一是臨床護理路徑為護理工作提供了一個程序化的指導，明確了各個階段的康復目標，有利于護理工作者在實施過程中不斷進行評價和改進[3]；二是有了路徑的指導，護理人員主動服務意識增強，減少了護理工作的隨意性和盲目性，護士能主動與患者溝通接觸[4]，及時發現康復護理中存在的問題。就患者而言，康復護理路徑使患者及家屬更清晰直觀地了解康復護理的程序和內容，知曉各時間段動作要領及注意事項，并促使其主動參與康復訓練，提高了患者及家屬對康復護理的依從性和積極性[5]。此外，基于快速康復理念的路徑設計也為術后良好功能的獲得提供了保障。國外有文獻[6]報道，24 h內開始全膝關節置換術后康復護理，術后功能恢復較好；國內研究[7]認為，術后6 h即應進行股四頭肌主動收縮練習；粱曉燕等[8]在相關研究中也采用麻醉消失前被動擠壓腓腸肌，麻醉消失后主動進行股四頭肌收縮的方法。目前國內更有研究[9]主張，膝關節置換后早期首先是改善膝關節伸直能力，保證下肢負重的穩定性，在此基礎上盡快改善膝關節屈曲功能。

3.2 康復護理路徑的實施對膝關節置換術后生活自理能力和疼痛程度的影響 膝關節是人體非常重要的關節，兼有負重、伸屈和穩定功能。對于老年人來說，膝關節置換術后良好功能的獲得更多地體現在日常活動能力的恢復上。康復路徑的介入使得患者術后能得到及時、有效、科學的康復護理從而促進患者恢復體力、增強肌力、逐漸增大關節活動度，恢復日常生活的協調性，最終擺脫對他人的依賴，實現生活上真正的自理。膝關節置換患者中有30%中度疼痛和60%嚴重的術后疼痛[10]。因此，良好的圍手術期鎮痛也是提高膝關節置換術后康復效果的重要保證，而膝關節良好功能的獲得又可最大程度地緩解患者的疼痛。本研究結果顯示，觀察組術后不同時間疼痛評分均低于對照組，生活自理能力評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.3 康復護理路徑的實施對膝關節置換術后相關并發癥的影響 實施康復護理路徑后，觀察組患者相關并發癥(排除手術方式、手術技術、患者其它病情的干擾)發生率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.01)。膝關節置換患者多為老年人，隨著年齡的增長，其對外界的反應能力降低，相關并發癥發生的風險增高。加之由于知識缺乏等因素，患者往往不能準確表達自身感受，自我管理能力不高。實施康復路徑管理后，術前就對患者進行有效的健康教育，使患者掌握了部分有關并發癥的相關知識，術后能遵從路徑指導，積極配合醫護人員排除隱患，及早發現和治療相關并發癥，獲得功能的全面康復。

綜上所述，針對膝關節置換患者功能康復的特點，設計科學合理且可操作性強的康復護理路徑并早期加以實施，可有效提高患者的康復訓練效果，很好地改善膝關節功能，提高生活自理能力，降低術后疼痛程度及并發癥的發生率，為膝關節置換術后臨床規范化康復護理管理提供了依據，值得臨床推廣應用。

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Effect evaluation of early rehabilitation nursing pathway after knee replacement

Lu Yubin1, Yin Xiaoli2

(1.GansuHealthandoccupationAcademy,LanzhouGansu730000;2.TheSecondHospitalofLanzhouUniversity,LanzhouGansu730000)

Objective To study the application effect of clinical rehabilitation pathway management in the early rehabilitation of patients after knee joint replacement surgery. Methods 246 patients with knee joint replacement from January 2014 to December 2015 was selected and randomly divided into two groups, 123 cases in each group. Patients in control group

routine nursing according to the admission, pre-operative, postoperative and discharge stages. Patient in intervention group was given the clinical rehabilitation nursing route management after operation. The knee joint KSS score, knee joint ROM score, daily living ability (ADL) score, pain score and complication rate were compared between the two groups at different times after operation. Results There was significant difference in the knee joint KSS score and knee joint ROM score of the two groups at different times were statistically significant (P<0.05). The scores of daily living ability and pain scores of the two groups were statistically significant(P<0.05). There was significant differences in postoperative complications between the two groups (P<0.01). Conclusions The management of clinical rehabilitation pathway can effectively improve the function of knee joint, improve the self-care of daily life, and reduce the incidence of postoperative pain and complications.

Knee replacement; Clinical nursing pathway; Early rehabilitation management； Knee joint function; Postoperative influence

盧玉彬(1964-)，女，甘肅蘭州，本科，副教授，主任護師，研究方向：護理教育，臨床護理，護理管理

黃剛，E-mail：651298589@qq.com

R472，R473.6，R681.8

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.12.006

2017-01-28)