“服藥加重”的心絞痛：心肌橋

黎音亮+沈靂

冠心病通常被認(rèn)為是引發(fā)心絞痛的“罪魁禍?zhǔn)住薄：芏嗳酥溃坏┏霈F(xiàn)心絞痛，立即舌下含服硝酸甘油或消心痛可幫助緩解。但有一類特殊的“心絞痛”，它并非由冠心病引起，服用硝酸甘油非但不能緩解病癥，還可能加重病情，甚至?xí)饜盒孕穆墒С５葒?yán)重心血管事件。這類“服藥加重”的心絞痛，其實(shí)是由“心肌橋”引起的。

什么是心肌橋

心臟是人體最重要的器官之一，它夜以繼日地規(guī)律跳動(dòng)著，像一臺(tái)永不停息的“泵”，這臺(tái)“泵”的能量來(lái)源于冠狀動(dòng)脈供血。當(dāng)冠狀動(dòng)脈供血不能滿足心肌需求時(shí)，心肌會(huì)缺血，發(fā)生心絞痛；持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血會(huì)引起心肌壞死。

冠狀動(dòng)脈及其分支通常走行于心外膜下的心肌表面，但部分人的冠狀動(dòng)脈及其分支的某個(gè)節(jié)段走行于心肌纖維之間，被心肌纖維像“橋”一樣覆蓋著。這段被心肌纖維覆蓋的動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈，這段心肌纖維就是冠狀動(dòng)脈心肌橋（簡(jiǎn)稱心肌橋）。心臟收縮時(shí)，心肌橋壓迫被覆蓋的壁冠狀動(dòng)脈，引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致心肌缺血，出現(xiàn)心絞痛。

“服藥”會(huì)加重心肌橋危害

大部分心肌橋是良性病變，患者可無(wú)任何癥狀；部分心肌橋患者的癥狀與冠心病的臨床表現(xiàn)相似，患者一般在做影像學(xué)檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。心肌橋的危害與它的位置和解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)：表淺型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫小，冠狀動(dòng)脈被擠壓段狹窄程度小于50%，心肌缺血不明顯，患者可無(wú)胸悶、胸痛癥狀；縱深型心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈壓迫明顯，冠狀動(dòng)脈被擠壓段狹窄超過(guò)50%，甚至超過(guò)80%，可產(chǎn)生明顯的心肌缺血癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件。

硝酸甘油能緩解心絞痛，是因?yàn)樗軘U(kuò)張因粥樣硬化而變狹窄的冠狀動(dòng)脈。但心肌橋患者服用硝酸甘油，反而會(huì)加重心絞痛，甚至誘發(fā)心肌梗死。一方面，硝酸甘油擴(kuò)張了冠狀動(dòng)脈，而被心肌纖維擠壓的一段冠狀動(dòng)脈因無(wú)法對(duì)抗心肌收縮力而不能擴(kuò)張，相對(duì)于未受擠壓段冠狀動(dòng)脈的狹窄程度加重，心肌缺血加重；另一方面，硝酸甘油導(dǎo)致心率反射性加快，減少了冠狀動(dòng)脈舒張期供血。因此，心肌橋患者應(yīng)避免使用硝酸甘油類藥物。

如何辨別心肌橋

出現(xiàn)心絞痛癥狀時(shí)，根據(jù)服用硝酸甘油是否能緩解病癥可初步辨別心肌橋。準(zhǔn)確的診斷心肌橋的方法有冠狀動(dòng)脈CT血管造影（簡(jiǎn)稱冠脈CTA）、冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈造影。

心肌橋的影像學(xué)表現(xiàn)為：冠狀動(dòng)脈CT血管造影可見(jiàn)節(jié)段冠狀動(dòng)脈走行于心肌纖維下，心臟收縮時(shí)管腔受壓狹窄，心臟舒張時(shí)管腔形態(tài)恢復(fù)正常；冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)超聲可見(jiàn)緊鄰冠狀動(dòng)脈血管壁存在“半月形”無(wú)回聲區(qū)域；冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)節(jié)段冠狀動(dòng)脈在心臟收縮時(shí)受壓變狹窄，成線狀、串珠狀等形狀（圖1），心臟舒張時(shí)管腔形態(tài)恢復(fù)正常（圖2）。

有癥狀的心肌橋須治療

大部分心肌橋是良性病變，患者可不出現(xiàn)癥狀，一般無(wú)需治療。可引起心肌缺血癥狀，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的心肌橋患者，應(yīng)積極接受治療。首選的治療方法是服用減慢心率、降低心肌氧耗的藥物，如β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。β受體阻滯劑可減慢心率、降低心肌收縮力，改善收縮期冠狀動(dòng)脈受壓程度，增加冠狀動(dòng)脈供血，降低心肌氧耗，改善心肌缺氧。不能耐受β受體阻滯劑的患者可使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。服藥無(wú)法緩解的心肌橋患者，可謹(jǐn)慎選擇冠狀動(dòng)脈支架植入、外科心肌橋松解術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)等治療方法。

有癥狀的心肌橋患者應(yīng)保持健康的生活方式和良好的心態(tài)，避免劇烈活動(dòng)和大悲大喜；堅(jiān)持藥物治療，控制血壓、血脂和血糖；發(fā)生心絞痛時(shí)，應(yīng)立即停止活動(dòng)，靜止休息，若心絞痛持續(xù)不能緩解，須及時(shí)就醫(yī)。