經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術并發癥的診治策略

鄧先明++陳智++胡國華++張凱

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.034

[摘要] 目的 探討經腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術（LRP）中及術后并發癥的診治策略。方法 該院自2015年12月—2016年12月期間收治的局限性前列腺癌患者12例，所有患者術前均行經直腸前列腺穿刺活檢，病理明確診斷證實為前列腺癌，12例患者均行LRP，觀察患者手術時間、術中出血量、術后恢復情況等。結果 12例患者均順利完成手術。術后病理結果：切緣陽性1例（8.3%）。TNM分期≤T2cN0M0的10例，T3aN0M0有2例。術后2例（16.6%）出現輕度尿失禁，經盆底肌訓練等輔助治療3個月后尿癥狀緩解。1例（8.3%）術后3 d出現尿漏，經牽拉尿管，保持充分引流后術后10 d，尿漏緩解，所有患者均于術后2周拔除導尿管。12例患者均定期隨訪，術后3個月時PSA維持在0.1～0.8 ng/mL，>0.2 ng/mL給予新輔助治療后PSA控制在<0.2 ng/mL范圍內。結論 腹腔鏡前列腺癌根治術具有出血少、創傷小、術后恢復快等優點，得到更多患者的認可，是治療局限性前列腺癌更好的方法。

[關鍵詞] 腹腔鏡；前列腺癌根治術；并發癥

[中圖分類號] R737 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0034-03

Diagnosis and Treatment Strategies of Complications after the Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy

——with 12 cases Peport

DENG Xian-ming， CHEN Zhi， HU Guo-hua， ZHANG Kai

Department of Urine Surgery， Dianjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 408300 China

[Abstract] Objective To study the diagnosis and treatment strategies of complications after the extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Methods 12 cases of patients with localized prostate cancer admitted and treated in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected and all patients underwent the transrectal biopsy of the prostate， while 12 cases of patients underwent LRP， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative recovery situation of patients were observed. Results 12 cases of patients successfully finished the operation， and the postoperative pathological results： 1 case with positive cut edge， 10 cases whose TNM staging ≤T2cN0M0 and 2 cases TNM staging ≤T3aN0M0， and mild urinary incontinence occurred to 2 cases （16.6%）， and the urine symptoms were relived after 3-month pelvic floor muscle training， urinary leakage occurred to all patients in two weeks after operation， and 12 cases of patients were followed up regularly， and the PSA in 3 months after operation kept between 0.1 and 0.8 ng/mL， after the neoadjuvant hormonal therapy， the PSA kept below 0.2 ng/mL. Conclusion Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy has the advantages of less bleeding， small wound and rapid recovery after operation， which is a better method of treatment of localized prostate cancer.

[Key words] Laparoscope； Radical prostatectomy； Complication

近年來，隨著人們生活方式的改變以及社會環境的變化，前淚腺癌癥發病率呈顯出逐年上升的趨勢，目前局限性前列腺癌治療的標準防暑就是前列腺癌根治術，這種手術方式一般都是以腹腔鏡前列腺癌根治術、開放式前列腺癌根治術、機器人輔助前列腺癌根治術等方式進行治療。目前，腹腔鏡環境下的前列腺癌根治術是治療國內局限性前列腺癌的主要方式，在該方式應用以后近年來得到顯著發展，相比較開放式前列腺癌手術方式具備恢復快、出血少、解剖曾側清晰、操作空間開闊等優勢，但是實際應用中因手術操作復雜，術后十分容易出現并發癥，因此臨床干預后預防以及護理手術并發癥就顯得尤為重要。現對該院自2015年12月—2016年12月期間收治的12例局限性前列腺癌患者經腹腔鏡環境下的前列腺癌根治術治療的臨床結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組12例，年齡57～75歲，平均67歲。 前列腺特異性抗原（PSA）測定為 8.0～50 ng/mL。其中PSA<10 ng/mL 2例，直腸指檢有硬結，其他病例PSA均大于10 ng/mL；Gleason評分≤6分的2例，Gleason評分7分的6例，Gleason評分≥8分的4例；該組患者TNM分期≤T2cN0M0的10例，T3aN0M0有2例，12例均行經直腸前列腺穿刺活檢，病理檢查為前列腺癌；所有患者術前均行盆腔 CT或MRI檢查排除局部淋巴結轉移，對Gleason評分≥8分4例行放射性核素骨掃描排除骨轉移。

1.2 手術方法

12例患者均行經腹膜外LRP，打開腹前壁壁層腹膜，首先游離兩側髂外靜脈，清掃雙側髂外淋巴結，送冰凍病理。再分離恥骨前列腺窩，充分暴露前列腺及膀胱。打開盆底筋膜，顯露出前列腺懸韌帶[1]，并沿盆底筋膜分離至前列腺尖部，充分顯露背深靜脈復合體（DVC），以2-0可吸收線8字縫扎。仔細辨別前列腺與膀胱頸交界，切開膀胱頸前唇。退出尿管，切斷尿道后再次充盈尿管牽拉壓迫尿道斷端。在膀胱側后壁尋找輸精管，切斷輸精管沿其分離出精囊，同法處理對側精囊。于前列腺后壁游離至前列腺尖部，完整切除前列腺，用雙針倒刺線連續縫合行尿道膀胱斷端吻合。

2 結果

12例患者均在前列腺穿刺術后4～6周進行手術，均順利完成LRP，手術時間150～400 min，平均210 min；術中出血量300～800 mL，平均出血量500 mL。術后病理結果：切緣陽性1例（8.3%）。1例術后大出血，經輸血、牽拉尿管保持充分引流后緩解。2例（16.6%）術后出現輕度尿失禁，經盆底肌訓練等輔助治療3個月后尿癥狀緩解。1例（8.3%）術后3 d出現尿漏，經牽拉尿管，保持充分引流后術后10 d，尿漏緩解，所有患者均于術后2周拔除導尿管。術后病理結果切緣陽性1例。所有患者均于術后2周拔除導尿管，2例（16.6%）術后出現尿失禁，1例經提肛訓練后1個月能自主排尿，另1例在術后半年癥狀逐漸好轉；其中1例病理切緣陽性者術后給以亮丙瑞林治療后。12例患者術后3 個月時PSA 0.05～0.18 ng/mL。以后在兩年內均按照每3個月隨訪PSA，均未超過0.2 ng/mL。

3 討論

國外研究等[1]1992年報道首例 LRP，經過反復的實踐、腹腔鏡器械的改進，LRP已成為局限性前列腺癌根治術的首選方法之一[2]。LRP的適應證為：①臨床分期T1～T2c，T3a期可根據行內分泌輔助治療后行LRP術；②預期壽命超過10年；③身體狀況良好，無嚴重的心肺疾患的局限性前列腺癌患者。該組10例≤T2c以及2例T3aN0M0前列腺癌患者我們均行經腹膜外LRP。LRP手術得以廣大患者的青睞，但是對于剛開展這項技術而言難度較大，學習時間較長，腔鏡操作復雜，并發癥較多。

3.1 出血

由于術中盆腔解剖結構復雜，血管豐富，靜脈復合體處理不當是術中大出血的常見原因。處理靜脈復合體之前必須充分游離兩側的盆底筋膜，充分顯露靜脈復合體，有效的縫合是防止術中大出血的關鍵[3]。該組病例未出現1例術中大出血。術中在離斷尿道后用尿管打水充盈氣囊壓迫尿道斷端也是防止術中出血的有效措施。

3.2 術后尿漏

該組病例未出現1例術后尿漏的患者，文獻報道[4]該并發癥多出現于LRP開展的早期，吻合技術不夠成熟有關。該研究認為①術中吻合時要無張力吻合，一直選擇用雙針倒刺線連續縫合尿道-膀胱；②術后牽拉尿管力量要適度，時間不易過長；③出血尿漏后保持充分引流，適度牽拉尿管以減少尿液漏出，很快可以治愈。

3.3 術后尿失禁

尿失禁是前列腺癌根治術后的主要并發癥，前列腺癌根治術后尿失禁的發生率文獻報道不一，樊松等[5]報道尿失禁發生率為 2%～66%。術后尿失禁的發生當然也與腫瘤的分期、浸潤的程度、手術切除的范圍，也與操作者的手術熟練程度有很大的相關性，該組2例（16.6%）與收集的病例較少，選擇的病例有關。前列腺癌根治術后尿失禁的病因仍未十分明確。大多專家認為術中可能損傷控尿尿道、遠端括約肌、盆底肌肉、韌帶和筋膜等，這樣容易導致尿失禁的發生[6]。這一并發癥的發生無論在生理還是心理方面都給患者造成極大的痛苦，降低患者的自信心。尿失禁的治療也是泌尿外科醫生在臨床工作中感覺棘手、困惑的并發癥。

3.3.1 物理療法 盆底肌訓練是術后恢復盆底肌肉和膀胱功能最常用的方法，主要通過肛門會陰部收縮運動聯合生物反饋或電刺激等來達到加強盆底肌肉的效果。該組病例2例輕度尿失禁患者采取盆底肌訓練方法，術后3個月癥狀緩解。

3.3.2 藥物治療 相關學者對50例前列腺癌根治術后尿失禁病例，運用衛喜康（索利那新）治療的一期臨床研究，發現在3個月時有21例（53.8%）患者恢復尿控。相關學者[6]在一項隨機對照的前瞻性研究中發現3個月內每天服用度洛西汀80 mg對于改善前列腺癌根治術后控尿功能以及提高患者生活質量都非常有效。

3.3.3 手術治療 前列腺癌根治術后尿失禁的患者，在保守治療無效時可以選擇手術治療。相關學者[5]分析了20例進行尿道懸吊術的患者，術后6個月有45%病例完全治愈，40%病例控尿功能明顯改善。盡管有很多治療尿失禁的方法，但是對于人工括約肌植入術仍然是是治療男性尿失禁的金標準。根據2012年歐洲泌尿外科學會指南，對于保守治療無效的中重度尿失禁的男性患者，采取這項方法被認為是最有效的治療手段。

3.4 術后勃起功能障礙（ erectile dysfunction，ED）

LRP術中在分離解剖時不可避免地會對損傷勃起相關神經、血管和平滑肌，從而導致 ED。有研究表明[7]，勃起功能和術中是否保留神經血管束有重要關系，保留神經血管束手術是在前列腺包膜和前列腺筋膜之間，相比筋膜內手術不易損傷血管和神經。在治療ED的方法很多：①據報道西地那非在保留血管神經束前列腺癌根治術后ED治療的有效率約為66.0%。②他達拉非是一種5型磷酸二酯酶抑制劑，可以改善術后患者的勃起功能，在國外一項研究顯示，1次/d口服他達拉非 5 mg 治療ED維持1年，療效是明顯的，并且是安全的。

3.5 切緣陽性

在LRP術前對前列腺癌患者進行一定時間的內分泌治療，可以縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率。該組病例術前對T2、T3a期選擇了新輔助治療，術后出現1例（8.3%）切緣陽性。

3.6 預防腸道損傷

在對患者實行腹腔鏡前列腺根治術的時候，直腸腸道是十分容易出現并發癥的部位，如果不能給予及時護理，在術后24～72 h之內可能出現腸瘺等現象，嚴重的可能并發盆腔感染進而危及患者生命健康。在直腸損傷針具并發癥發生率的0.5%～9%，一般都是持續現在前列腺背側分離中。預防的關鍵就是正確解剖層次結構，并且向上牽引精囊與輸精管，確保Denonvilliers筋膜存在相應張力，以便于能夠正確分離直腸起案件系，如果疑似出現損傷需要予以肛檢查，以便于可以確認疾病，術后需要及時修補損傷患者，避免法生腸造瘺。

3.7 其他并發癥

直腸損傷與腫瘤對直腸有浸潤，術中出血導致視野不清以及術者對解剖不熟悉等多方面的原因所致。如果術中發現有小的損傷，污染不重可以一期修補。另外還有術后恥骨后感染、肺部感染以及泌尿系感染等除積極的控制感染，重要的要保持充分的引流。

綜上所述，前列腺癌選擇經腹膜外LRP手術是安全有效的，創傷小、恢復快。常見并發癥的發生與手術的熟練程度及前列腺癌的危險因素等級有密切相關，在術前應嚴格控制易發因素、術中仔細操作、術后保持引流通暢以及引導患者認識并發癥的發生，增強對并發癥治療的自信心。隨著術者手術熟練程度的不斷提升，并發癥會逐漸的降低。

[參考文獻]

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[3] 王承承， 孫曉玲， 吳長利. 前列腺癌的治療研究進展[J].天津醫藥， 2014， 42（10）：1051-1053.

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[6] 常坤，戴波.前列腺癌根治術后尿失禁的預防與治療[J]. 中國癌癥雜志，2014，24（3）：231-234.

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（收稿日期：2017-01-15）