無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性左心衰患者的療效觀察及護(hù)理

鄭桂香, 馮 琴, 許 麗

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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專(zhuān)科護(hù)理

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性左心衰患者的療效觀察及護(hù)理

鄭桂香, 馮 琴, 許 麗

(揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī); 急性左心衰; 療效觀察; 護(hù)理

急性左心衰以肺水腫或心源性休克為主要表現(xiàn),是心內(nèi)科的急危重癥，搶救是否及時(shí)、合理與預(yù)后密切相關(guān)[1]。 近年來(lái)，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣在急性左心衰搶救中的地位得到顯著提高，它有助于迅速緩解癥狀，降低死亡率[2-3]。本科對(duì)20例急性左心衰患者，在使用抗心衰基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，通過(guò)嚴(yán)密觀察和細(xì)致的護(hù)理，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組急性左心衰患者20例，男13例，女7例，平均年齡68.55歲，其中急性心肌梗死并發(fā)急性心衰6例，缺血性心肌病9例，擴(kuò)張型心肌病3例，風(fēng)濕性心臟病2例。所有患者均為突發(fā)極度呼吸困難，端坐呼吸，呼吸頻率>30次/min, SaO2<85%, 緊張，恐懼，大汗淋漓，兩肺滿布濕羅音，且無(wú)機(jī)械通氣的禁忌癥。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，在給予常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等抗心衰基礎(chǔ)藥物治療的同時(shí)，用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。根據(jù)患者面形大小均采用合適的面罩，使用美國(guó)偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機(jī)，呼吸模式為S/T, IPAP 10～16 cmH2O, EPAP 4～8 cmH2O, F1O235%～100%, 呼吸頻率12～20次/min, 嚴(yán)密觀察患者的病情，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)，持續(xù)用至病情好轉(zhuǎn)，癥狀緩解。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察治療前后臨床癥狀及體征，全程記錄心率、血壓、呼吸頻率、指尖血氧飽和度。顯效：患者心率(HR)、呼吸頻率(R)、血壓(MBP)和血?dú)馑交謴?fù)正常，同時(shí)呼吸困難、濕羅音等臨床癥狀消失或顯著減輕; 有效：患者臨床癥狀顯著減輕，體征，血?dú)馑斤@著改善; 無(wú)效：患者臨床癥狀、體征和血?dú)馕锤纳疲踔翋夯？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例患者使用經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療后，呼吸困難明顯改善，體征消失或減輕，癥狀改善時(shí)間大部分在治療后15 min～2 h, 最快在10 min。顯效率75%, 有效率100%, 見(jiàn)表1。治療后15、30 min患者心率(HR), 呼吸頻率(RR)和血氧飽和度(SpO2)均明顯好轉(zhuǎn)(P<0.05), 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 患者治療后癥狀、體征變化析

表2 患者治療前，治療15、30 min后HR、R、SpO2、MBP的變化

與治療前比較, *P<0.05。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理

患者有窒息感，焦慮，恐懼的心理，大多難以耐受，不能很好地配合，甚至引起人機(jī)對(duì)抗，影響療效。護(hù)士應(yīng)耐心做好解釋工作，采用合適的方法，告知患者呼吸機(jī)使用的重要性及必要性，消除負(fù)面的情緒，鼓勵(lì)患者積極配合。同時(shí)，告知患者該呼吸機(jī)是由你的自主呼吸促發(fā)工作，呼吸機(jī)配合你的呼吸，你只要盡可能的正常呼吸即可，可能的情況下，控制呼吸的節(jié)律及速度。同時(shí)，做好家屬的工作，使患者及家屬以積極的態(tài)度接受呼吸機(jī)治療。

3.2 上機(jī)時(shí)的護(hù)理

患者能否快速適應(yīng)、有效配合、堅(jiān)持使用BiPAP是治療成功的關(guān)鍵[4]。上機(jī)時(shí)的護(hù)理很關(guān)鍵，首先患者要取合適的體位，讓患者頭、頸、肩在同一平面，頭稍向后傾，有效開(kāi)放氣道。需2個(gè)護(hù)士同時(shí)配合上機(jī)，一名護(hù)士按程序打開(kāi)呼吸機(jī)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好各項(xiàng)參數(shù)后，連接鼻面罩，另一名護(hù)士迅速拿開(kāi)氧氣，將鼻面罩罩在患者臉上，保持密閉不漏氣。同時(shí)告知患者剛上機(jī)肯定有點(diǎn)憋氣，這是正常過(guò)程，一般3～5 min, 機(jī)器適應(yīng)你的呼吸后憋氣就消失了，指導(dǎo)患者盡量用鼻子吸氣和呼氣。上機(jī)需有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程負(fù)責(zé)，言語(yǔ)上鼓勵(lì)患者，有的放矢的指導(dǎo)患者，及時(shí)解決出現(xiàn)的問(wèn)題，以最快的速度讓患者適應(yīng)呼吸機(jī)輔助呼吸。待患者適應(yīng)后護(hù)士?jī)扇伺浜辖o患者帶上頭帶，松緊適宜，再次調(diào)整患者可接受的體位，增加舒適度。

3.3 呼吸機(jī)參數(shù)的管理

S/T模式, FiO2根據(jù)患者的SpO2或血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)，開(kāi)始的時(shí)候可達(dá)100%, SpO2或血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意時(shí)往下調(diào)節(jié)。在維持穩(wěn)定，滿意的 SpO2或血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí), FiO2越低越好，可至33%。開(kāi)始時(shí)吸氣壓力(IPAP)和呼氣壓力(EPAP)分別是8 cmH2O和4 cmH2O, 適應(yīng)后遵醫(yī)囑逐漸調(diào)節(jié)吸氣壓力(IPAP)12 cmH2O、呼氣壓力(EPAP)為6 cmH2O, 而后依據(jù)SpO2和血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可增加至20 cmH2O和10 cmH2O。向上調(diào)節(jié)壓力時(shí)需先調(diào)節(jié)IPAP再調(diào)節(jié)EPAP; 病情好轉(zhuǎn)向下調(diào)節(jié)壓力時(shí)先調(diào)節(jié)EPAP, 再調(diào)節(jié)IPAP。吸氣呼氣比為1∶1.5～1∶2。呼吸頻率的調(diào)節(jié)參照自身呼吸頻率，以每分鐘14～24次為宜。

3.4 保持呼吸道的通暢

協(xié)助翻身叩背，指導(dǎo)患者咳嗽、咳痰及深呼吸，保持呼吸道通暢。

3.5 病情監(jiān)測(cè)

在治療過(guò)程中，嚴(yán)密觀察其生命體征、血氧飽和度、血?dú)庾兓?觀察患者自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，避免人機(jī)對(duì)抗。觀察患者呼吸困難的程度、主訴、神志等變化。出現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并協(xié)助做好下一步的急救措施。

3.6 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

避免胃腸脹氣，合理使用呼吸機(jī)，從較低開(kāi)始設(shè)置吸氣壓力，做好呼吸機(jī)的參數(shù)管理，指導(dǎo)患者正確呼吸; 避免面罩的壓傷，使用呼吸機(jī)時(shí)可于面部接觸部位使用康惠爾透明貼保護(hù)，病情穩(wěn)定后及時(shí)停用。

4 討 論

急性左心衰竭患者臨床上以嚴(yán)重缺氧為突出表現(xiàn)。因此，迅速有效的糾正缺氧是搶救急性左心衰的關(guān)鍵，機(jī)械通氣可迅速糾正低氧血癥[5-6]。2005年歐洲急性心衰治療指南[7-8]肯定了機(jī)械通氣對(duì)急性心衰的治療作用。相對(duì)于傳統(tǒng)藥物治療，藥物治療配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)對(duì)急性左心衰患者治療效果更明顯。

本次應(yīng)用呼吸機(jī)為BiPAP呼吸機(jī)，采用雙水平氣道正壓通氣模式實(shí)施給氧及呼吸壓力引導(dǎo)[9-11]。患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)可產(chǎn)生相對(duì)高的吸氣壓以拮抗其氣道阻力，促進(jìn)肺泡通氣量的上升，同時(shí)使呼吸肌負(fù)擔(dān)顯著減輕，間接性的輔助呼吸肌做功并減輕呼吸肌耗氧[12-13]。患者呼氣時(shí)呼吸機(jī)則相應(yīng)調(diào)節(jié)為相對(duì)低的呼氣壓以類(lèi)似于呼氣末正壓，從而促進(jìn)支氣管擴(kuò)張，極大的促進(jìn)通氣，使肺泡萎陷迅速改善，最終可極大地優(yōu)化通氣/血流比，使血液內(nèi)氧含量迅速上升，動(dòng)脈氧分壓增高。從本研究治療前后的結(jié)果可見(jiàn)，呼吸機(jī)治療后缺氧明顯改善，且癥狀、體征改善時(shí)間大部分在治療后15 min～2 h, 最快在10 min。顯效率75%, 有效率100%。

急性左心衰竭20例患者在積極藥物治療的基礎(chǔ)上，合理及時(shí)使用經(jīng)面罩BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣，效果滿意，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。使用過(guò)程中重視患者及家屬的心理護(hù)理，取得積極的配合; 充分重視上機(jī)時(shí)的護(hù)理，讓患者迅速適應(yīng)呼吸機(jī)輔助呼吸; 有效進(jìn)行呼吸機(jī)參數(shù)的管理，及時(shí)調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù); 嚴(yán)密觀察病情變化; 避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。急性左心衰竭是心內(nèi)科急危重癥之一，心內(nèi)科護(hù)士需熟練掌握急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)及搶救流程，并能熟練掌握無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法，以確保正確高效的使用呼吸機(jī)。科內(nèi)應(yīng)進(jìn)行常規(guī)培訓(xùn)，確保都能熟練使用呼吸機(jī)，提高整體護(hù)理質(zhì)量。

[1] 陸再英, 鐘南山. 內(nèi)科學(xué)[M]. 第7版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008: 179-180.

[2] 于水, 顧巖, 呂巍, 等. 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療急性左心衰竭的療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012,32(18): 3896-3898.

[3] Rialp Cervera G, Del Castillo Blanco A, Perez Aizcorreta O, et al. Noninvasive mechanical ventilation in chronic obstructive pulmonary disease and in acute cardiogenic pulmonary edema[J]. Med Intensiva, 2014, 38(2): 111-121.

[4] 張?jiān)t. 雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在氣管插管患者拔管前的應(yīng)用及護(hù)理[J]. 中華護(hù)理雜志, 2011, 46(11): 1119-1120.

[5] 紐善福. 機(jī)械通氣[M]. 上海: 上海科技出版社, 2001:5-8.

[6] 奚安, 余猛進(jìn). 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性左心衰竭療效觀察[J]. 臨床醫(yī)學(xué), 2014,29(12): 58-59

[7] 莊鴻標(biāo), 李炳流, 李先, 等. BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性左心力衰竭臨床研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2014, 30(15): 2323-2324

[8] 任蕾, 徐海琴, 杜井波, 等. 影響無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)依從性的Cox回歸分析[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào), 2013, 33(5): 644-646.

[9] 劉亞紅, 李婷, 付成成, 等. ICU醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡的原因分析及對(duì)策[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2014, 20(11): 1252-1254.

[10] 薛倩. 無(wú)創(chuàng)正壓通氣在急性左心衰竭患者中的應(yīng)用[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2016, 22(11): 63-65.

[11] 宇濤. 無(wú)創(chuàng)一有創(chuàng)序貫通氣治療急性呼吸窘迫綜合征的臨床觀察[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2014, 36(03): 67-69.

[12] 楊曉燕, 張漢軍, 劉海明, 等. 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)改善重度心力衰竭者心功能的臨床觀察[J]. 內(nèi)科, 2013, 5(4): 367-368.

[13] 呂泊成, 黃林, 等. 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療重度急性心功能衰竭的療效分析[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2015, 35(9): 98-99.

2016-11-29

R 472.9

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1672-2353(2017)10-134-02

10.7619/jcmp.201710040