神經外科危重患者營養風險及其影響因素研究

凌 燕

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院 神經外科, 安徽 巢湖, 238000)

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神經外科危重患者營養風險及其影響因素研究

凌 燕

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院 神經外科, 安徽 巢湖, 238000)

目的 探討神經外科危重患者營養風險及其影響因素。方法 選取神經外科收治的172例危重患者為研究對象，采用營養風險篩查2002(NRS2002)對患者的營養風險進行調查，并分析患者營養風險的影響因素。結果 172例患者營養風險的發生率為100%, NRS評分均≥3分。營養不良的發生率為14.0%。以上患者中有102例患者給予了營養支持，其中以腸內與腸外營養結合為主，占49.5%。經Logistic回歸分析發現，年齡、GCS評分、營養支持、ALB是營養風險的獨立危險因素。結論 神經外科危重患者的營養風險較高，且存在營養支持不合理的現象，應該及時給予營養風險篩查，選擇合理的營養支持方式，以改善患者的預后。

神經外科; 危重患者; 營養風險; 影響因素

神經外科的患者由于意識障礙，不能主動進食，加之術后機體處于過度應激狀態下，容易釋放的各種激素，能量消耗增大，機體組織的蛋白質分解亢進、負氮平衡、代謝紊亂，存在一定的營養風險[1], 尤其是危重患者營養風險的發生率更高。由于營養狀況直接關系到患者的康復水平，因此對該類患者機械能營養風險篩查十分重要。成年住院患者的營養風險篩查(NRS2002)是從疾病、營養和年齡3方面來篩查住院患者營養風險的一種方法，適合于95%的中國住院患者[2]。近年來，隨著對營養風險認識的增加，營養風險篩查越來越受到重視?，F選取神經外科2015年8月—2016年3月收治的172例危重患者為研究對象為研究對象，分析患者的營養風險情況及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例神經外科的危重患者，納入標準: 均符合相關診斷標準, CGS評分<8分; 均經頭顱CT確診; 明確的顱腦外傷史; 家屬均簽署知情同意書; 年齡18～90歲; 無胸腔或腹腔大出血征象; 住院時間3d以上; 既往病史中不包括重大肝、腎疾病史。排除標準: 嚴重的感染、休克者; 水腫、胸腹水; 其他重要器官嚴重疾病; 急診手術者; 有原發疾病的低蛋白血癥; 免疫缺陷性疾病、嚴重肌營養不良、胃腸功能障礙; 血液系統疾病、嚴重內分泌疾病。剔除研究過程中生存時間<7d的患者。其中男89例，女83例，年齡18～90歲，平均(56.5±14.5)歲。GCS評分3～8分，平均(4.2±0.4)分。另選取神經外科收治的80例NRS評分<3分的患者為對照組。2組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

調查前嚴格培訓調查人員，培訓合格后進行相關評估和調查。所有患者均于入院后第2d進行身高和體質量的測量。① 營養風險評估: 采取NRS 2002標準問卷調查對患者的營養情況進行評估[3], 該工具由歐洲腸外、腸內營養學會于2003年養殖，是迄今為止唯一基于128個隨機獨照研究循證基礎的營養篩查工作。該調查表共包括3項內容，分別為營養受損狀態、疾病評分以及年齡，具有簡便、前瞻性好的特點，且無創、費用低。疾病評分中1分為慢性疾病急性發作或有并發癥、髖骨骨折，血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者以及糖尿病; 2分為腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤、腹部大手術; 3分為骨髓移植、顱腦損傷。營養狀態分為3個部分: 體質量指數(BMI)<18.5 kg/m2為3分; 因嚴重的水腫、胸腹水不能準確測量BMI者，且無嚴重的肝腎功能異常者采用白蛋白(ALB)來代替(ALB<30 g/L為營養不良)，臥床或昏迷患者以軟尺測量身高; 1周內進食量較從前減少，其中1分為減少25%～50%; 2分為51%～75%; 3分為76%～100%; 體質量下降: 3個月內下降>15%為1分, 2個月內為2分, 1個月內為1分。年齡>70歲為1分, <70歲為0分。當NRS評分≥3分為存在營養風險，需要制定營養計劃。NRS調查表填寫后，由經過培訓的醫師復核和簽名。② 營養不良: 對能夠準確測得BMI的患者，采用中國肥胖問題工作組推薦BMI標準進行評定，當BMI≤18.5 kg/m2時，結合臨床實際情況判定為營養不良; BMI≥28.0 kg/m2為肥胖, BMI在24.0～28.0 kg/m2為超重, BMI在18.5～24.0 kg/m2為體質量正常。③ 急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)評分共包括APS部分、年齡部分和慢性病部分，中華醫學會腸內腸外營養學分會認為APACHEⅡ>10分者應該給予營養支持。

1.3 營養風險的影響因素

對可能造成患者營養風險的因素進行調查，內容包括患者的年齡、性別、BMI、GCS(昏迷指數)評分、營養支持情況、ALB(常規取肘靜脈血，全自動生化分析儀測定)、有無手術史、有無照顧者。其中營養支持情況包括腸內營養和腸外營養的應用情況。其中腸內營養定位為口服補充營養或經管飼補充營養，給予能量在10 kCal/d。腸外營養定義為經靜脈給予葡萄糖、氨基酸以及脂肪乳等2種以上的營養素產品[4]。對以上因素進行單因素及多因素分析。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 神經外科危重患者營養風險的情況分析

172例患者營養風險的發生率為100%(172/172)。該組研究對象為顱腦損傷患者, NRS評分均≥3分。其中3分的患者占26.2%(45/172), 4分的患者29.1%(50/172), 5分的患者占15.7%(27/172), 6分的患者占16.3%(28/172), 7分的患者占12.8%(22/172)。營養不良的發生率為14.0%(24/172)。

2.2 神經外科危重患者營養支持的情況分析

172例患者中對于營養不良、APACHEⅡ評分>10分, NRS≥6分者應給予營養支持，該類患者有160例，占93.0%(160/172)。在這160例患者中有64.4%(103/160)的患者給予了營養支持。103例患者中僅給予腸外營養者有46例(44.7%), 采用腸內與腸外相結合的有51例(49.5%), 僅給予腸內營養的有6例(5.8%)。

2.3 神經外科危重患者營養風險的危險因素統計學分析

危重患者與對照組在性別、有無手術史、有無照顧者方面差異無統計學意義(P>0.05)。2組在年齡、GCS評分、營養支持、ALB方面差異有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 神經外科危重患者營養風險的危險因素統計分析[n(%)]

2.4 神經外科危重患者營養風險的多因素分析

經Logistic回歸分析發現年齡、GCS評分、營養支持、ALB是營養風險的獨立危險因素,其中營養支持為保護因素。見表2。

表2 神經外科危重患者營養風險的多因素分析

3 討 論

近年來，神經外科收治的患者越來越多。神經外科的患者術后大腦皮層、下丘腦及網狀結構的損害，下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸等自主調節中樞神經功能紊亂[5]，促使大量皮質激素、兒茶酚胺、胰高血糖素釋放，導致患者代謝紊亂，加之機體在強烈應激狀態下釋放的各種激素及炎癥介質水平的升高使機體處于高分解代謝狀態，表現為糖原分解增加、基礎代謝率增高，營養風險較高。有研究[6]報道，營養風險是影響危重患者預后的獨立危險因素。因此，對神經外科的危重患者進行營養狀況的評估具有十分重要的臨床意義。NRS2002是用于住院患者營養篩查的常用工具，自2005年引入中國后已在臨床廣泛應用其簡單易行，在臨床上醫師、營養師及護士都可進行操作。NRS2002評分由疾病嚴重程度、年齡調整評分以及營養狀況評分3個部分組成，當評分≥3分時認為有營養風險。有研究[7]將NRS2002用于危重患者的營養風險篩查中，結果發現，危重患者合并有營養風險，且營養支持率不足。

本研究將NRS2002用于神經外科危重患者的營養風險評估中，發現全部患者均有營養風險。營養不良的發生率為14.0%。而給部分患者中需要經營養支持的160例患者中給予營養支持者僅為103例，占64.4%。這表明神經外科危重患者的營養支持是不足的。通過對營養風險的影響因素進行分析發現，年齡、GCS評分、營養支持、ALB是營養風險的獨立危險因素。其中營養支持為保護因素。研究[8]報道，加強顱腦損傷患者術后的營養支持十分重要，一旦術后營養供給不足，腦細胞產生的ATP水平降低，將會加速腦細胞的凋亡，集中腦細胞的缺血和缺氧，造成腦組織的二次損傷。早期合理的營養支持能夠改善顱腦損傷患者的能量代謝，提高機體的免疫功能，改善預后。本研究結果還顯示，在給予營養支持的103例患者中大部分是給予腸內和腸外營養相結合的方式，占49.5%。但也有相當一部分患者(44.7%)僅給予腸外營養。對于無胃腸功能障礙的重癥顱腦損傷患者，與腸外營養相比，腸內營養支持能夠較好的改善患者的營養狀況，且并發癥少[9]。中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦危重患者(胃腸道解剖與功能允許的前提下)的營養支持方式應該首選腸內營養。

年齡也是營養風險的重要影響因素，患者的年齡越大，越容易發生營養不足，這主要是由于功能切管衰退和代謝能力下降等因素導致[10]。良好的營養狀態是神經外科危重患者康復的基礎?；颊叩腉CS評分越低，表明昏迷越嚴重，機體各其器官功能越差，并發癥的風險較高，發生營養風險的概率較高[11-13]。ALB是一項重要的營養學指標，是脊椎動物血漿中含量最豐富的蛋白質，對于因嚴重的水腫、胸腹水不能準確測量BMI者，且無嚴重的肝腎功能異常者采用白蛋白(ALB)來代替。ALB水平的下降在一定程度上表明患者可能存在營養缺陷。在臨床工作中應該充分重視起以上因素對患者營養的影響[14-16]。

綜上所述，神經外科危重患者的營養風險較高，且存在營養支持不合理的現象，應該及時給予營養風險篩查，選擇合理的營養支持方式，以改善患者的預后。

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Nutritional risk and its influencing factors of severe neurosurgical patients

LING Yan

(DepartmentofNeurosurgery,ChaohuHospitalAffiliatedtoAnhuiMedicalUniversity,Chaohu,Anhui238000)

Objective To investigate the nutritional risk and its influencing factors in severe neurosurgical patients.Methods A total of 172 severe neurosurgical patients were selected as research objects, nutritional risk was screened by 2002 (NRS2002), and the influencing factors of nutrition were analyzed. Results Nutritional risk rate of 172 patients were 100%, NRS score was greater than or equal to 3 points. The incidence of malnutrition was 14.0%. Of these patients, 102 patients were given nutritional support, with the combination of enteral and parenteral nutrition as the main, accounting for 49.5%. Logistic regression analysis found that age, GCS score, nutritional support, ALB were independent risk factors of nutrition. Conclusion Nutritional risk of critical patients in department of neurosurgery is high and unreasonable, timely nutritional risk screening and reasonable nutritional support should be provided to improve the prognosis of patients.

department of neurosurgery; critically ill patients; nutritional risk; influencing factors

2016-12-04

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-043-04

10.7619/jcmp.201710014