微小單孔VATS治療原發自發性氣胸患者的效果及優勢分析

朱愛萍 羅斌 羅衛民

微小單孔VATS治療原發自發性氣胸患者的效果及優勢分析

朱愛萍 羅斌 羅衛民

目的 探討原發自發性氣胸患者采用微小單孔電視輔助胸腔鏡治療的效果及臨床優勢。方法 選取2014年1月-2015年6月在本院選擇手術治療的94例原發自發性氣胸進行回顧性分析，其中44例患者采用微小單孔VATS手術治療(單孔組)、50例患者采用傳統VATS手術方法治療(傳統組)，對比兩組患者的手術指標、術后血清相關指標。結果 單孔組引流管留置時間、手術出血量、手術后引流量及患者的住院時間均低于傳統組(P<0.05)；兩組患者的手術時間、肛門排氣時間差異不具有統計學意義(P>0.05)； 單孔組患者的術后疼痛程度顯著的低于傳統組，差異具有統計學意義(P<0.05)；術前，單孔組和傳統組的血清α1-AT、IL-1、TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；術后24h，單孔組血清TNF-α、IL-1、α1-AT水平低于傳統組，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論 微小單孔VATS手術治療原發自發性氣胸手術效果可靠，同時具有術后恢復快、創傷程度小的優勢。

微小單孔；電視輔助胸腔鏡；自發性；氣胸

自發性氣胸(Spontaneous pneumothorax, SP)在臨床上較為常見，，發病原因多為胸膜下微小皰或者肺大皰破裂，患者的臨床表現一般輕度活動受限、胸部不適等輕度癥狀，但嚴重者可能會出現呼吸循環衰竭，甚至危及生命[1-2]。臨床上多依據病因將自發性氣胸分為原發性和繼發性兩種，其中原發性多為吸煙等因素所致，患者一般采用外科手術進行治療[3]。電視胸腔鏡胸腔鏡手術(VATS)具有明顯的創傷小、出血少、恢復快等特點，現已成為目前治療原發自發性氣胸患者的常用手段，但其操作孔較大，患者術后疼痛感較強；而微小單孔VATS的切口更為微小，且隱蔽性強，其美觀效果更好，但其治療效果仍需做進一步的的確證[4]。為了進一步探討微小單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術治療原發自發性氣胸患者的效果，本研究將我我院原發自發性氣胸患者隨機分為傳統組和單孔組，并分別采用傳統VATS手術方法和微小單孔VATS手術進行治療，分析比較了兩組患者治療的手術指標、術后血清相關指標，為臨床上提供理論依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月-2015年6月在本院選擇手術治療的94例原發自發性氣胸進行回顧性分析，其中44例患者采用微小單孔VATS手術治療(單孔組)、50例患者采用傳統VATS手術方法治療(傳統組)。

單孔組44例，男28例、女16例，年齡18-57歲，平均27.6±8.5歲；均為單側氣胸，首次自發性氣胸37例、復發7例；肺壓縮比≥50% 患者32例。傳統組50例，男31例、女19例，年齡18-53歲，平均28.2±9.0歲；均為單側氣胸，首次自發性氣胸41例、復發9例；肺壓縮比≥50% 患者30例。兩組患者的性別、年齡、是否首次發病、肺壓縮比差異均不具有統計學意義(P>0.05)。

二、納入排除標準

1 納入標準

① 患者主要表現為胸痛、胸悶及呼吸困難；② 入院后經X線、CT檢查確診為胸膜腔積氣；③ 手術前與患者或其家屬簽署知情同意書。

2 排除標準

① 繼發性氣胸的患者；② 合并肺部、支氣管惡性腫瘤、結核病的患者；③ 既往具有開胸手術史的患者；④ 合并嚴重的心肺功能障礙疾病的患者。

三、手術方法

1 傳統VATS手術

傳統患者均采用傳統單操作孔胸腔鏡手術方法，具體方法如下：患者全身誘導麻醉后取側臥位，分別在腋中線第6或7肋間作長約2cm和4-5cm的切口作為觀測孔和操作孔，置入 10mm 30度腔鏡后仔細探查并確認肺大皰位置；隨后利用切割縫合器將包含大皰的部分肺組織在大皰基底約 1cm處進行切除，利用紗布球反復摩擦壁層胸膜直至出現充血狀，試水膨肺確認并無漏氣后留置胸引管后關胸。

2 微小單操作孔胸腔鏡手術

單孔組患者采用微小單操作孔腹腔鏡手術進行治療，具體方法如下：患者全身誘導麻醉后取側臥位，分別在腋中線第6或7肋間和鎖骨中線與腋前線間第4或5肋間作長約1.5cm的切口作為觀測孔和操作孔，置入10mm 30 度腔鏡后探查胸腔，尤其是整個肺表面。將肺大皰用鉗夾固定并提起，利用切割縫合器切除肺大皰(若大皰較小可采取單純縫扎的方法)。若操作角度不合適，可在手術過程中將觀測孔與操作孔相互轉換。最后利用紗布球反復摩擦壁層胸膜至充血狀，試水膨肺確認并無漏氣后，留置胸引管后關胸。

四、觀察指標

統計分析兩組患者的手術相關指標：手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、引流管留置時間、術后引流量、住院時間。

對比兩組患者術后24h內的疼痛程度分級情況：采用世界衛生組織的主訴疼痛分級法(VRS)標準，0級：無疼痛；1級：疼痛可以忍受，不影響患者的睡眠；2級：疼痛較明顯，患者的睡眠受到影響，需要鎮靜、止痛藥物；3級：疼痛劇烈，需要麻醉藥物止痛。

檢測并對比兩組患者術前、術后24h的血清白細胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)。

五、統計學方法

結 果

一、兩組患者的圍手術期指標比較

單孔組患者的引流管留置時間、手術出血量、術后引流量及住院時間均低于傳統組，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者的手術時間、肛門排氣時間差異不具有統計學意義，P>0.05；(見表1)。

表1 單孔組和傳統組的手術時間等指標比較±s)

二、兩組患者術后疼痛程度分級比較

單孔組患者的術后疼痛程度顯著的低于傳統組，差異具有統計學意義，P<0.05；(見表2)。

三、兩組患者術前、術后血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平比較

術前，單孔組和傳統組的血清IL-1、TNF-α、α1-AT比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后24h檢查，單孔組血清α1-AT、IL-1、TNF-α、水平低于傳統組，差異具有統計學意義(P<0.05)；(表3)。

表2 兩組患者術后疼痛程度分級比較[n(%)]

表3 兩組患者術前、術后血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平比較

討 論

自發性氣胸是一種常見的氣胸類型，又可分為原發性和繼發性兩種，其中前者主要是指沒有明確基礎性肺部疾病的健康人所發生的自發性氣胸，其發生機制多為胸膜下肺大皰破裂，常見于青少年，而吸煙也被認為是其發病的主要原因[7-8]。自發性氣胸在我國的發病率較高，且患病人數正持續增多，臨床表現多為突然性的胸痛和(或)胸悶氣短，嚴重者可出現呼吸困難、頭暈、盜汗、乏力、紫癜等休克癥狀，甚至導致死亡，給家庭和社會帶來了沉重的負擔[9-10]。

目前臨床上多采用外科手術治療原發性自發性氣胸患者，治療的原則是切除或縫扎胸膜下肺大皰及其周圍部分肺組織并進行胸膜固定，常見的方式主要有傳統開胸手術、腋下小切口手術、電視胸腔鏡手術(VATS)等[11]。VATS 手術可對內鏡下所見氣胸的肺部病變進行分型，并采取相應的手術方法；其對胸膜腔的顯露更為清晰，手術視野更好，并且能同時探查其它肺上的肺大皰，進一步降低復發率[12]。VATS的切口只是 2-3cm 的小孔，破壞組織肌層較少，創傷較小，微創優勢比較明顯，現已成為治療原發性自發性氣胸患者的最主要手段[13]。而隨著微創技術的不斷發展和手術技術的不斷完善，VATS的術式也在不斷改進，其切口也逐漸向更小的微小單孔發展，其操作孔僅為1.5cm左右，創傷更小，術后患者的疼痛感更輕[14]。有研究表明[15]，采用微小單孔VATS治療原發性自發性氣胸患者的效果較好，其可避免背部輔助操作孔，進一步減輕術中疼痛，促進患者恢復；且微小切口的美觀效果更好，患者更為滿意。但也有學者對于微小單孔VATS的治療效果持有懷疑態度，認為其清除病灶和胸膜固定的效果不如傳統VATS手術。

為了進一步探討微小單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術治療原發性自發性氣胸的效果。本研究對我我院原發自發性氣胸患者分別采用微小單孔VATS手術治療和傳統VATS手術方法治療的手術指標、術后血清相關指標進行了分析比較。研究結果表明，單孔組患者的術中出血量、引流管留置時間、術后引流量、住院時間均低于傳統組，且差異具有統計學意義，為兩組患者的手術時間、肛門排氣時間差異不具有統計學意義，提示微小單孔電視輔助胸腔鏡手術并不會增加手術時間，并能取得良好的治療效果，且微小切口能明顯減少術中出血量，術后引流量和引流時間也明顯減少，患者的恢復效果更好。同時發現，單孔組患者的術后疼痛程度顯著的低于傳統組，且差異具有統計學意義，提示微小單孔電視輔助胸腔鏡手術能明顯減輕患者術后疼痛感，其操作孔僅為1.5cm，較傳統VATS更小，且不需要在背部做輔助操作孔，創傷更小，患者術后疼痛較輕。進一步觀察發現，兩組患者在術前的血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平并無明顯差異，但術后單孔組患者的血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平均明顯低于傳統組。TNF-α是一種調節因子，可激活粘附分子的表達，并能誘導IL-1、IL-6等炎癥因子的分泌，進而啟動炎癥反應；而α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是一種糖蛋白，屬于彈性蛋白水解酶抑制物，是自發性氣胸產生的重要因素之一。本研究結果提示，微小單孔VATS手術的創傷更小，患者術后全身應激反應和炎癥反應較弱，有利于機體狀態的恢復。但本研究限于研究樣本的不足，對于微小單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術治療原發性自發性氣胸患者的手術適應癥以及操作時的注意事項仍需作進一步的深入研究。

綜上所述，微小單孔VATS手術治療原發性自發性氣胸手術效果可靠，同時具有術后恢復快、創傷程度小的優勢，建議在臨床上進一步推廣應用。

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Analysis of effect and advantages of micro single hole VATS in treatment of primary spontaneous pneumothorax

ZHUAi-ping,LUOBin,LUOWei-min

TaiheHospital,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To investigate the effect of micro single hole video assisted thoracic surgery (VATS) in treatment of primary spontaneous pneumothorax. Methods From January 2014 to June 2015 in our hospital, 94 cases of surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax were retrospectively analyzed, including 44 patients with small single hole VATS surgery (the single hole group) and 50 patients treated with traditional VATS treatment (the traditional group). Serum related index indexes of operation and post-operation were compared between the two groups. Results Their drainage time, blood loss, postoperative drainage and hospital stay were lower in the single hole group than in the traditional group (P<0.05). Operation time and anal exhaust time had no statistical significance between the two groups (P>0.05). The degree of pain of the single hole group was lower than that in the traditional group (P<0.05). Before operation, their serum IL-1, TNF-alpha, alpha and 1-AT were not statistically significant (P>0.05). 34h after operation, the levels of serum IL-1, TNF-alpha and alpha 1-AT were lower in the single group than in the traditional group (P<0.05). Conclusion Micro single hole VATS operation is reliable, and has the advantages of quick recovery and little trauma in treatment of primary spontaneous pneumothorax.

micro single hole; video assisted video assisted thoracic surgery; spontaneous; pneumothorax

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.017

442000 湖北 十堰，十堰市太和醫院

2016-10-25]