103例肺栓塞預后影響因素分析

房延鳳 金發光 傅恩清 張紅軍 孫瑞琳

103例肺栓塞預后影響因素分析

房延鳳 金發光 傅恩清 張紅軍 孫瑞琳

目的 探討肺栓塞預后及相關影響因素，降低其病死率。方法 收集2012年6月-2015年6月唐都醫院呼吸科住院由臨床表現及輔助檢查確診為急性肺栓塞的103例患者，對其預后及相關影響因素進行回顧性分析。結果 103例肺栓塞患者中，死亡12例，病死率 (11.65%)，且病死率逐年下降(χ2=4.891，P=0.027)，有統計學差異。隨著年齡增長，病死率升高(χ2=9.068，P=0.028)，D-二聚體升高組較正常組病死率高(χ2=3.905，P=0.048)，BNP升高組較正常組病死率高(χ2=4.758，P=0.029)，cTnT升高組較正常組病死率高(χ2=4.593，P=0.032)，均有統計學差異。結論 伴隨醫療水平的提高，肺栓塞病死率逐漸下降，預后影響因素很多，D-二聚體、BNP、cTnT升高組病死率上升，本文研究其有利于降低病死率。

肺栓塞；預后；病死率

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，是呼吸內科的急危重癥，但部分具有發病無特異性，導致被誤診誤治的病例很多，成為其死亡的主要原因[1]。既往報道，及時接受溶栓、抗凝等治療的患者與未及時診療者存在較大預后差異，前者病死率可降至10%以下，后者達30%，因此，2014年ESC指南指出，掌握肺栓塞發病特點及預后相關影響因素，早診斷、早治療，是降低病死率的關鍵[2-3]。現將我科2012年6月至2015年6月收治的103例肺栓塞患者的預后及相關影響因素作回顧性分析。

資料與方法

一、研究對象

收集2012 年6月-2015年6月本科收治的103例肺動脈栓塞，其中男78例，女25例，最小年齡20歲，最大年齡95歲，平均年齡65.12歲，病程1 h-6 個月。

二、診斷標準

我科首次主要診斷或次要診斷為肺栓塞的病例，剔除重復病例。診斷標準符合下列至少一項：肺動脈CT血管造影示肺動脈充盈缺損或阻塞；超聲心動圖示右心或肺動脈腔內有栓子；核素肺通氣/灌注掃描顯示肺灌注缺損，通氣顯像不匹配；有胸痛、咯血、呼吸困難、不明原因暈厥或不對稱性的下肢腫脹、疼痛等臨床表現及危險因素，伴有低氧血癥或低碳酸血癥，胸部X片提示楔形陰影、區域性肺紋理稀疏或右心負荷加重等表現。

三、研究方法

本研究依據PESI評分確定低危、中低危、中高危及高危肺栓塞患者，低危、中低危及中高危患者應用低分子肝素0.01 mg/kg，12小時1次，持續治療3-5 天，同時華法林3 mg起始口服，隨后逐漸調整華法林劑量使INR(國際標準化比值)為參考值的2-3倍。中高危患者抗凝治療時嚴密監測血流動力學指標，若有失代償表現及時溶栓，高危患者直接溶栓，rt-PA 50mg持續靜注2小時，APTT≤60秒時皮下注射低分子肝素及華法林口服抗凝，抗凝治療最少3個月，隨訪1年。所有確診肺栓塞的患者抗凝或溶栓治療前和出院時均要測定cTnT、BNP、D-二聚體及動脈血氣。另外，整個研究分成2012.6-2013.12、2014.1-2015.6兩個時間段對103例肺栓塞病例回顧性分析，研究我科3年間肺栓塞病死率及其相關影響因素。

四、統計方法

數據用SPSS19.0軟件包處理，計數資料組間比較應用卡方檢驗，設P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況、總體療效及病死率情況

103例肺栓塞患者中依據PESI評分，低危29例、中低危39例、中高危26例、高危9例，溶栓13例，死亡人數12例，溶栓組死亡8例，普通抗凝組死亡4例，總體病死率11.65%，其中，2例死于溶栓后出血，1例死于突發心律失常，9例死于呼吸循環衰竭，總體有效率(好轉、治愈) 88.35%。出院時復查cTnT、BNP、D-二聚體及動脈血氣，和抗凝或溶栓治療前對比，cTnT、BNP及D-二聚體顯著下降，PaCO2、PO2和 SO2均較前上升。

二、2個階段肺栓塞病死率比較

整個研究分成2012.6-2013.12、2014.1-2015.6兩個時間段，兩時間段病死率的比較χ2=4.891，P=0.027，有統計學差異(見表1)。

三、不同年齡段病死率比較

19歲為區間將年齡分組：20-39歲10例，40-59歲33例，60-79 歲53例，80-99歲7例，不同年齡段病死率比較χ2=9.068，P=0.028，有統計學差異，其中80-99歲年齡段的病死率最高(見表2)。

表1 兩時間段肺栓塞病死率比較

表2 4個年齡段肺栓塞病死率比較

進一步做兩兩比較，20-39歲階段病死率與40-59歲階段病死率無顯著差異(χ2=0.636，P=0.425)；40-59歲階段病死率與60-79歲階段病死率無顯著差 異(χ2=1.109，P=0.292)；60-79歲階段病死率與80-99歲階段病死率有顯著差異(χ2=3.914，P=0.048)；20-39歲階段病死率與80-99歲階段病死率有顯著差異(χ2=5.204，P=0.023)；40-59歲階段病死率與80-99歲階段病死率有顯著差異(χ2=7.149，P=0.008)。

四、D-二聚體正常組與升高組病死率比較

按D-二聚體是否升高分組：80例D-二聚體升高，23例D-二聚體正常，病死率比較χ2=3.905，P=0.048，有統計學差異(見表3)。

表3 D-二聚體不同水平肺栓塞病死率的比較

五、BNP正常組與升高組病死率比較

按BNP是否升高分組：65例BNP升高，38例BNP正常，病死率比較χ2=4.758，P=0.029，有統計學差異(見表4)。

表4 BNP不同水平肺栓塞病死率的比較

六、cTnT正常組與升高組病死率比較

按cTnT是否升高分組：56例cTnT升高，47例cTnT正常，病死率比較χ2=4.593，P=0.032，有統計學差異(見表5)。

表5 cTnT不同水平肺栓塞病死率的比較

討 論

肺栓塞為一種隱匿性、病死率高的疾病，60%無明顯先兆，以致誤診、漏診率達60%-80%[4]，文獻報道肺栓塞死亡前確診約32%，疑診的約45%[5]。據統計每年因肺栓塞死亡的人數約占總死亡人數的10%-15%，位居第三，僅低于心梗、惡性腫瘤。由此可見，肺栓塞發病率及病死率如此之高，臨床醫生均應掌握肺栓塞的診斷、預后影響因素，從而降低病死率、醫療隱患及糾紛。

本文發現，隨著臨床醫生對肺栓塞危險因素認識的提高及臨床診療水平的提高，肺栓塞的診斷人數越來越多，但病死率顯著下降，2012.6-2013.12病死率24.0%，2014.1-2015.6病死率降至7.69%。伴隨年齡的增長，病死率升高，80歲以上尤為明顯，病死率高達42.86%，可見年齡[6]是肺栓塞的獨立危險因素。其次，D-二聚體正常的患者也可能發生肺栓塞[7]，本研究有23例D-二聚體正常，但D-二聚體正常組病死率明顯低于D-二聚體升高組，有統計學差異。某項包涵19613例肺栓塞患者的meta研究指出，D-二聚體高低和肺栓塞病死率高度相關聯[8]，而且國外眾多研究提出：監測D-二聚體高低來判斷血栓形成風險、復發預測及預后[9-11]。另外，本研究提示BNP正常組病死率明顯低于BNP升高組，有統計學差異，Klok等[12]的研究發現，BNP升高的急性肺栓塞患者30天病死率顯著上升，BNP是心衰和左心室功能障礙標志物，肺栓塞時其升高，提示心衰或左心室功能障礙，從而使死亡風險增加，可見，BNP與病死率呈正相關。最后，本文cTnT升高組病死率明顯高于cTnT正常組，統計學差異明顯，cTnT是心肌細胞損傷時釋放于血清中，對反應心肌缺血損傷的嚴重程度有重要價值，肺栓塞時cTnT顯著升高，提示心肌缺血損傷嚴重，故死亡風險上升，Kakavas等[13]指出，cTnT與肺栓塞院內病死率及長期病死率相關，在這之前，Becattini等[14]研究發現，cTnT與肺栓塞短期病死率及不良預后正相關，以上研究與本文相一致。

本研究僅觀察了呼吸科3年間住院肺栓塞患者，樣本量較小，未行D-二聚體、BNP、cTnT與肺栓塞患者預后濃度臨界點的界定。再者，很多研究指出肺栓塞病死率與右心室功能不全[15]、治療方式等眾多因素相關，早期死亡風險分層可選用超聲心動圖作為評測指標，評測其30天內的病死率[16]，并提議抗凝治療結束前行超聲心動圖來判斷遠期預后，本文未涉及。因此，后續還需大樣本進一步深入研究肺栓塞預后影響因素，從而降低病死率，提高診治率。

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Prognostic factors of 103 cases of pulmonary embolism

FANGYan-feng,JINFa-guang，FUEn-qing,ZHANGHong-jun,SUNRui-lin

DepartmentofRespiratoryandCriticalCareMedicine,TangduHospitaloftheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an,Shaanxi710038,China

Objective To explore the prognosis of pulmonary embolism and related factors, and reducing its mortality. Methods About 103 patients who were diagnosed as pulmonary embolism were collected with clinical observe and assistand examination in Respiratory Department of Tangdu Hospital from June 2012 to June 2015, whose prognosis and related factors were analyzed retrospectively. Results Among 103 cases of pulmonary embolism, 12 cases died, and the mortality was 11.65%. The mortality decreased year by year (χ2=4.891,P=0.027). As the age increased, the mortality increased (χ2=9.068,P=0.028). The mortality of elevated D-dimer was higher than that in the normal group (χ2=3.905,P=0.048). The mortality of the increased BNP group were higher than in the normal group (χ2=4.758,P=0.029). The mortality of the increased cTnT group were higher than that in the normal group (χ2=4.593,P=0.032). Conclusion With the improvement of medical level, the mortality of pulmonary embolism is gradually decreasing. There are many prognostic and influencing factors, such as the high levels of D-dimer, BNP and cTnT. The study is benefit to decrease the mortality.

pulmonary embolism; prognosis; mortality

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.035

710038 陜西 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科

孫瑞琳，E-mail：sunruilin213@163.com

2016-10-08]