乳酸脫氫酶在成人社區獲得性肺炎嚴重程度診斷中的價值

周忠霞 王霆 王輝

乳酸脫氫酶在成人社區獲得性肺炎嚴重程度診斷中的價值

周忠霞 王霆 王輝

目的 探討乳酸脫氫酶(LDH)水平在社區獲得性肺炎(CAP)患者的變化及其對肺炎嚴重程度的診斷價值。 方法 搜集我院收治的社區獲得性肺炎患者，共120例。提取患者的性別、年齡、氧合指數、PSI評分及入院時的檢驗結果，包括血常規、血氣分析、門冬氨酸轉移酶(AST)、谷丙氨酸轉移酶(ALT)、LDH等資料。根據病情嚴重程度，將患者分為普通肺炎組和重癥肺炎組，比較兩組患者之間各項指標的差異，使用回歸分析、ROC曲線及logistic回歸分析LDH與氧合指數及病情嚴重性之間的關系及LDH診斷重癥肺炎的最佳截斷值。 結果 相較于普通肺炎組，重癥肺炎組有更高的AST、LDH水平(P<0.05)，血小板計數及氧合指數更低(P<0.05)； logistic回歸分析發現，LDH及AST與患者病情嚴重性相關；ROC分析顯示，曲線下面積為0.89，95%CI(0.815，0.944)，P=0.03，截點為651U/L，此截點處敏感度為79.5，特異性為89.2，Youden指數為0.69；LDH與氧合指數存在負相關(回歸系數-0.041，P<0.05)。結論 LDH與CAP嚴重程度相關，可以作為評估患者病情的重要指標之一。

社區獲得性肺炎；重癥肺炎；乳酸脫氫酶；氧合指數

社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是常見病、多發病，病情輕重不一，輕癥者口服藥物治療即可，重癥者往往需要住院治療并存在一定的死亡率，所以，醫師接診CAP患者時，需要對CAP病情做出及時恰當的評估并據以選擇適當的治療場所和治療方案。目前，CAP病情評估常使用PSI評分或CURB-65評分，前者涉及項目繁多，不利于急診使用，后者僅僅關注患者生命體征及年齡而不夠精準，因此，CAP病情評估需要尋找更多有價值的指標。LDH的升高可見于心肌損害、肝腎功能異常、肌炎等。對于大部分合并有心肌損害、肝功顯著損害的CAP患者均可得到臨床醫生相應的重視，但有很多肺炎患者僅表現為LDH增高，本文旨在通過對CAP患者分析、了解LDH的變化及其對肺炎嚴重程度的診斷價值，以提高重癥肺炎的早期識別及治療。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年1月1日至2016年5月31日入住南通大學附屬醫院急診內科、呼吸科、ICU的CAP病人為研究對象。納入標準：年齡>18歲，符合《2016年中國成人社區獲得性肺炎診斷及治療指南[1]》(以下簡稱《指南》)診斷標準。排除標準：合并肺部腫瘤、肺結核、院內獲得性肺炎、非感染性肺部疾病、心梗、肝炎；不能配合完成療程自動出院或退出研究者。

二、研究方法

入院后第一天即完善血常規、生化、血氣分析、CRP、胸片、胸部CT、病原學檢查等常規檢測，評估患者PSI評分。根據《指南》中重癥肺炎診斷標準并將患者分為2組：普通肺炎組，重癥肺炎組。所有患者均根據指南及臨床經驗，予以常規抗生素治療，必要時根據痰培養及相關檢查結果調整抗生素種類。

三、統計學分析

本研究統計學處理采用SPSS 19.0統計學軟件，符合正態分布的數據采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料的比較采用χ2檢驗，若預期值<5時，采用確切概率法。計量資料比較采用t檢驗，兩變量之間的相關性分析采用線性回歸分析，多變量分析采用logistic回顧分析確定預后指標的獨立預測因素，采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)及曲線下面積(AUC)評估獨立預測因素的預后價值及敏感度、特異度。檢驗水準α=0.05，以P<0.05時有統計學意義。

結 果

一、一般情況結果

本實驗共納入成人CAP患者共123例，根據排除標準排除3例患者(膽汁淤積性肝硬化1例，未完成研究退出2例)，最終入選CAP患者120例。其中男性65例，女性55例，年齡58.8±20.8歲，重癥肺炎患者40例。研究組120例患者一般基礎資料及入院病情嚴重程度(見表1)。相較于普通肺炎組，重癥肺炎組有更高的AST、LDH水平及PSI評分(P<0.05)，而血小板計數及氧合指數更低(P<0.05)；兩組在性別、年齡、ALT、WBC等方面差異無統計學意義(P<0.05)。

表1 一般情況總表

注：*P<0.05提示有統計學差異

二、Logistic分析

通過Logistic回歸分析研究普通肺炎組與重癥肺炎組兩組之間有統計學意義的因素：AST、ALT、LDH及血小板計數，根據上訴數據經logistic回歸分析發現，AST、LDH與病情嚴重性相關，P<0.05。(見表2)。

表2 logistic回歸分析結果

注：*P<0.05提示有統計學差異

三、LDH水平判斷重癥肺炎的ROC曲線

按是否為重癥肺炎為分類變量，LDH水平作為變量做ROC曲線，曲線下面積為0.89，95%CI(0.815，0.944)，P=0.03，截點為651U/L，此截點處敏感度為79.5，特異性為89.2，Youden指數為0.69。(見圖1)。

四、CAP患者LDH值與氧合指數的相關性

為了解LDH與氧合指數之間的相關性，CAP患者LDH的增高是否與肺損傷相關，我們排除了伴有肝功能顯著異常(AST或ALT高于正常值2倍及以上)及心肌損害的患者，對余下患者進行進一步分析。行散點圖分析，提示LDH與氧合指數之間存在有線性關系，故將LDH與氧合指數行線性回歸分析，得回歸系數-0.041(P=0.00)，常數量為300.1。

討 論

很多肺炎患者首診為社區醫院，常使用CURB-65、PSI評分系統，及相關臨床化驗評估患者肺炎嚴重程度。最近有作者將CURB-65評分進行了拓展，提出了LDH、血小板計數及白蛋白與患者預后有關[2]，更有多項研究指出LDH增高在嬰幼兒重癥肺炎、重癥支原體肺炎及卡氏肺孢子蟲肺炎的診斷及治療中有重要意義[3-7]，并有人指出LDH升高與支原體肺炎患者死亡率增加顯著相關[3]。故本文將LDH與CAP患者病情嚴重性之間進行了評估、比較，了解LDH是否與CAP病情嚴重性有關，利于重癥肺炎患者早期有效的處理。本文中重癥肺炎組LDH水平顯著高于對照組(P<0.05)，logistic回歸提示LDH增高是重癥肺炎的危險因素之一(P<0.05)。ROC曲線提示LDH>651U/L時預測重癥肺炎的敏感度達79.5%，特異性為89.2%，所以可以推測臨床中血LDH水平可以預測CAP患者病情嚴重度。在評估CAP患者嚴重程度時，LDH是參考指標之一。

表2 LDH與氧合指數線性回歸分析結果

注：*P<0.05表示有統計學差異，回歸方程為：氧合指數=-0.041X+300.1

圖1 LDH水平判斷重癥肺炎的ROC曲線

乳酸脫氫酶(LDH)是糖酵解途徑中一種重要的酶，廣泛存在于組織細胞中，肺組織中LDH 活性為73600U/g，僅次于腎、心肌、肝臟等組織，遠遠高于血， 即使有少量肺組織破壞所釋放的酶就能引起血清中LDH 濃度變化，所以當出現組織缺氧壞死時，細胞膜通透性增加，酶從細胞內釋放至血液，使血液中LDH 增高。LDH簡單易獲得，有文獻指出LDH的變化可早于氧合下降的發生。本研究40例重癥肺炎患者中LDH升高占31例，其中4例患者同時伴有肝損及心肌損害，7例患者伴有轉氨酶顯著增高(>正常值2倍以上)，5例有肌鈣蛋白I增高，所以LDH增高提示可能已出現肝損及心肌損害。但本研究想了解LDH與病情嚴重程度的關系外，也想明確LDH與肺損傷之間是否密切相關，了解是否認可以通過血LDH水平評估患者肺損傷程度。肺泡灌洗液中LDH 活性是肺組織損傷程度的指標之一，目前雖有臨床試驗通過檢測肺泡灌洗液中LDH 水平來評估ALI 的程度，但由于行肺泡灌洗屬于有創操作，且操作時存在一定風險，故難于在臨床中推廣應用。Mura M[8]等研究發現，ALI 小鼠的血漿LDH 水平明顯高于對照組。有研究表明[9]，血漿LDH 的升高可視為多器官損傷的標志，LDH 持續而顯著的升高可提示著ARDS 的預后不良。2012年柏林定義更新了ALI/ARDS的定義[10]，雖取消了ALI的定義，但仍以氧合指數區分肺損傷情況。本研究中，在排除了肝損、心肌損害等情況下，發現LDH與氧合指數之間存在負性相關(P<0.05)，提示LDH水平在一定程度上可提示肺損傷程度。

在本研究中，除LDH外，AST也是預測CAP患者病情嚴重性的較好的指標，與以往臨床發現一致[11]， logistic回歸發現AST也是重癥肺炎的危險因素之一，AST的增高或提示已伴有心肌損害或肝損。Liu等[2]發現血小板水平也可預測CAP的嚴重程度，本研究中，重癥肺炎組較普通肺炎組血小板計數更低(P<0.05)，但logistic分析未及統計學意義，考慮可能需要更多的樣本量以證實。

本文主要結論是：成人CAP患者中，① LDH與CAP患者病情嚴重程度相關，敏感度、特異度均較高，在門急診識別患者是否需住院治療時，LDH水平是需考慮指標；② LDH的變化與氧合指數負性相關，有助于早期識別患者是否可能進展為肺損傷甚至發生ARDS。

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Diagnostic value of lactate dehydrogenase in the diagnosis of adult community acquired pneumonia

ZHOUZhong-xia,WANGTing,WANGHui.

EmergencyDepartment,theAffiliatedHospitalofNantongUniversity,Nantong,Jiangsu226000,China

Objective To investigate the changes of lactate dehydrogenase (LDH) level in patients with community acquired pneumonia (CAP) and its diagnostic value for the severity of pneumonia. Methods 120 CAP patients were collected. Their gender, age, blood gas analysis, live function, PSI score and routine blood test were recorded on the first day after admission. According to the severity of the disease, the patients were divided into the ordinary pneumonia group and the severe pneumonia group. Regression analysis, ROC curve and logistic regression analysis were used to analyze the relationship between LDH and oxygenation index, the relationship between LDH and severity of CAP, and the best cut-off value of LDH diagnosis of severe pneumonia. Results Compared with the ordinary pneumonia group, the severe pneumonia group had higher level of AST, LDH (P<0.05), and lower platelet count and oxygenation index (P<0.05). Logistic regression analysis showed that LDH and AST were correlated with the severity of the disease. ROC analysis showed that the area under the curve was 0.89 (95%CI(0.815, 0.944),P=0.03), the cut-off point was 651U/L, the sensitivity was 79.5, the specificity was 89.2, and the Youden index was 0.69. There was a negative correlation between LDH and oxygenation index (regression coefficient -0.041,P<0.05). Conclusion LDH is related to the severity of CAP, and it can be used as one of the important indicators to assess the severity of the patient's condition.

community acquired pneumonia; severe pneumonia; lactate dehydrogenase; oxygenation index

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.016

226000 江蘇 南通，南通大學附屬醫院急診科

2016-10-19]