非法違規(guī)建設(shè)導(dǎo)致重大火災(zāi)事故

山東省安監(jiān)局

2014年11月16日，山東壽光市龍?jiān)词称酚邢薰痉欠ńㄔO(shè)的廠房，因內(nèi)部供電線路敷設(shè)不規(guī)范，造成的重大火災(zāi)事故，共造成18人死亡，13人受傷。

2014年11月16日18時(shí)36分，位于濰坊市壽光市龍?jiān)存?zhèn)的壽光市龍?jiān)词称酚邢薰荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱龍?jiān)垂荆S房發(fā)生重大火災(zāi)事故，共造成18人死亡，13人受傷，4 000 m2主廠房及主廠房?jī)?nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失2 666.2萬(wàn)元。

事故經(jīng)過(guò)

2014年11月16日18時(shí)30分左右，正值公司休息吃飯時(shí)間（企業(yè)夜班時(shí)間為19時(shí)），公司員工陸續(xù)進(jìn)入北廠區(qū)工作，車間滿員人數(shù)為140人，當(dāng)日車間當(dāng)班人數(shù)129人，流水線南北兩側(cè)各60余人，正在進(jìn)行裝箱作業(yè)，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發(fā)生時(shí)正在車間打開(kāi)水。

11月16日18時(shí)36分，龍?jiān)垂颈睆S區(qū)生產(chǎn)車間內(nèi)流水生產(chǎn)線南側(cè)裝箱工姚某發(fā)現(xiàn)正對(duì)面的8號(hào)恒溫庫(kù)頂部起火，火勢(shì)通過(guò)8號(hào)恒溫庫(kù)門迅速向車間蔓延，姚某立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內(nèi)工作的員工迅速向東、西兩側(cè)逃生，隨后火勢(shì)蔓延至整個(gè)車間。逃出車間的員工迅速向企業(yè)負(fù)責(zé)人報(bào)告火情，企業(yè)組織員工利用廠區(qū)消火栓和滅火器進(jìn)行滅火，并從冰池處營(yíng)救員工，但火勢(shì)未得到有效控制。

火災(zāi)于當(dāng)日23時(shí)10分被撲滅，經(jīng)排查確認(rèn)事故造成18人死亡（1名裝卸工，事故時(shí)在車間打水），13人受傷。

事故原因

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，山東壽光市龍?jiān)词称酚邢薰尽?1·16”重大火災(zāi)事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

造成事故的直接原因是龍?jiān)垂緩S房非法建設(shè)，北廠區(qū)制冷系統(tǒng)供電線路敷設(shè)不規(guī)范、系統(tǒng)超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)、線路老化，致使8號(hào)恒溫庫(kù)內(nèi)，沿西墻敷設(shè)的冷風(fēng)機(jī)供電線路接頭處過(guò)熱短路，引燃?jí)γ婢郯滨ヅ菽夭牧稀；鹧鏌熿F從8號(hào)恒溫庫(kù)門躥出后，引燃了庫(kù)門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側(cè)的包裝紙箱，火勢(shì)迅速蔓延。

造成火勢(shì)迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫(kù)和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫(kù)頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內(nèi)有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個(gè)車間全部連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢(shì)迅速蔓延至整個(gè)車間。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢(shì)從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設(shè)，無(wú)土地、規(guī)劃、建設(shè)等審批手續(xù)，廠房未經(jīng)消防驗(yàn)收備案，車間內(nèi)逃生通道不符合規(guī)定要求，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無(wú)法及時(shí)逃生。三是龍?jiān)垂疚磳?duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識(shí)和能力。

造成事故的間接原因是，龍?jiān)垂景踩a(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)：著火廠房為非法建筑，該企業(yè)非法使用土地、非法建設(shè)廠房、未經(jīng)消防驗(yàn)收擅自投入使用；存在嚴(yán)重消防安全隱患，著火廠房消防安全疏散通道不符合規(guī)定，缺少應(yīng)急照明，廠房?jī)?nèi)電氣線路老化、敷設(shè)不規(guī)范，鋼結(jié)構(gòu)車間未作防火處理，恒溫庫(kù)內(nèi)大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內(nèi)吊頂為可燃PVC，車間內(nèi)紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道；安全管理混亂，企業(yè)消防安全制度和操作規(guī)程不健全，安全工作無(wú)專人負(fù)責(zé)，并因員工流動(dòng)性大等原因，企業(yè)內(nèi)部管理松散，安全生產(chǎn)和消防安全責(zé)任制未得到有效執(zhí)行和落實(shí)；消防安全意識(shí)淡薄，未對(duì)員工進(jìn)行消防安全培訓(xùn)，未組織開(kāi)展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識(shí)和逃生自救能力。

此外，公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力；壽光市農(nóng)業(yè)局、化龍鎮(zhèn)安監(jiān)所、壽光市安監(jiān)局等負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門，履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位；國(guó)土、建設(shè)部門對(duì)違法占地和違法建設(shè)監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不到位；地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力，也是造成事故的間接原因。

事故防范措施

事故調(diào)查組對(duì)事故防范提出了四條建議。

牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念

加強(qiáng)各行業(yè)領(lǐng)域的安全監(jiān)管，每個(gè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位都必須明確一個(gè)監(jiān)管部門，切實(shí)落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。各級(jí)黨委、政府要定期研究分析安全生產(chǎn)形勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問(wèn)題，堅(jiān)決打擊企業(yè)的非法違法建設(shè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)行為，嚴(yán)防各類事故發(fā)生。

嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

各類生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，特別是中小企業(yè)、農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集企業(yè)，要學(xué)法、守法，堅(jiān)決貫徹執(zhí)行消防、國(guó)土、規(guī)劃、建設(shè)和安全生產(chǎn)等方面的法律法規(guī)，依法依規(guī)組織生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)建設(shè)活動(dòng)。要真正落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)法定代表人負(fù)責(zé)制和安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立完善安全管理體系，明確責(zé)任，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，并落實(shí)到日常工作中。要堅(jiān)決克服重效益、輕安全的思想，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度，保證安全投入，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和應(yīng)急管理，加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案編制和應(yīng)急演練，提高員工應(yīng)急逃生和應(yīng)對(duì)處置事故災(zāi)難的能力。所有勞動(dòng)密集型企業(yè)必須定期進(jìn)行有針對(duì)性的應(yīng)急逃生演練。

加強(qiáng)消防安全管理

地方政府等各級(jí)有關(guān)部門要強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作，切實(shí)做到安全設(shè)施“三同時(shí)”落實(shí)到位。要對(duì)本地區(qū)農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)、勞動(dòng)密集型企業(yè)逐個(gè)進(jìn)行排查，全部登記造冊(cè)。對(duì)未經(jīng)消防驗(yàn)收（備案）擅自投入生產(chǎn)的單位，一律依法從重處罰，一律依法強(qiáng)制整改。要落實(shí)基層的消防安全責(zé)任制，深入開(kāi)展公眾尤其是從業(yè)人員消防能力提升工作，加強(qiáng)人員密集場(chǎng)所的安全管理與監(jiān)督，依法關(guān)閉取締易引發(fā)火災(zāi)的“三合一”“多合一”廠點(diǎn)、作坊。強(qiáng)化消防安全日常管理，加大監(jiān)督檢查頻次、力度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取斷然措施，加以糾正。工商、食藥、農(nóng)業(yè)、商檢等相關(guān)行政許可部門應(yīng)加強(qiáng)與消防部門的溝通，在實(shí)施行政許可時(shí)，要對(duì)企業(yè)消防驗(yàn)收情況進(jìn)行核實(shí)。

強(qiáng)化工程項(xiàng)目建設(shè)的監(jiān)管工作

地方政府等各級(jí)有關(guān)部門要監(jiān)督所有建設(shè)工程的業(yè)主、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位嚴(yán)格遵守國(guó)家基本建設(shè)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定和程序，遵守建設(shè)管理流程，依法進(jìn)行項(xiàng)目工程建設(shè)。工程建設(shè)領(lǐng)域相關(guān)監(jiān)督管理部門要認(rèn)真履行職責(zé)，依法依規(guī)行政，加強(qiáng)日常監(jiān)管和行政執(zhí)法，全面排查和解決工程建設(shè)領(lǐng)域的突出問(wèn)題，嚴(yán)厲查處未批先建，無(wú)資質(zhì)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理，以及非法轉(zhuǎn)包分包、出借資質(zhì)等違法違規(guī)行為。國(guó)土資源管理部門要嚴(yán)格土地執(zhí)法監(jiān)察工作，對(duì)非法違法用地實(shí)施“零容忍”，該強(qiáng)制執(zhí)行的堅(jiān)決強(qiáng)制執(zhí)行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實(shí)到位。

編輯 韓 穎