“柳州模式”開拓醫保智能監管新模式

藍志成

廣西柳州市作為國家醫改試點城市，積極探索建立醫保智能監管平臺，通過制定規則設定前置審核，用“電子眼”對醫生診療過程進行全程監督，促進醫療服務行為做到“四個合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費），實現了醫保基金監管由粗放走向精準，并取得顯著成效。2016年，柳州市人力資源和社會保障局通過醫療保險智能監控平臺拒付87家定點醫療機構違規費用87.93萬元。近日，《中國勞動保障報》《第一財經報道》《21世紀經濟報道》等國內知名媒體先后就柳州市醫保智能監控進行了報道，認為柳州在醫改過程中，通過信息技術先進工具，強化醫療保險的精細化管理，達到規范醫療服務行為的目的，為醫改探索了一條新的途徑，稱之為“柳州模式”。

一、用高標準的“規則”武裝“電子眼”

醫院普遍存在大處方、濫檢查、重復用藥、亂收費等過度醫療現象，在加重群眾負擔的同時，還對醫保基金造成巨大的浪費，給醫保基金帶來了較大壓力。怎樣應對這些問題？柳州市的辦法是，利用先進的信息化大數據，建立醫療保險智能監控平臺，實現醫療保險的精細化管理。

自2012年7月開始，柳州市與海虹企業股份有限公司合作，構建醫療保險智能監控平臺。通過監控平臺這個“電子眼”幫助醫務人員審核相關處方、醫囑。為使平臺對醫療服務行為監控精準、有效，柳州市建立了高標準的、完善的“規則”數據庫。用高標準的“規則”武裝“電子眼”。首先，建立了國家標準的臨床知識庫，并經過國家衛生部醫院管理研究所認證。其次，在國家標準的臨床知識庫的基礎上，因地制宜增加了醫療保險的相關政策規定，出臺《柳州市關于進一步規范醫療服務行為的通知》，將大量的醫療行為標準盡可能量化，并形成管理規范，轉換為系統智能工作的指令。最后，用高標準“規則”武裝“電子眼”，通過計算機軟件設計，形成系統運行的經驗規則、報銷規則、臨床規則等綜合審核規則；系統將根據參保人信息、單據信息、歷史就診信息以及疾病診斷、藥品項目、檢治項目，對每份醫囑、每張處方進行智能審核監控。對不符合根據臨床路徑制定臨床規則的，自動給予識別、提示，達到幫助醫務人員規范醫療服務行為的目的。

二、多角度設置“電子眼”

由于疾病的治療存在較大個體差異，醫務人員對個體病人的治療有時與臨床路徑不盡相符是合理的，光有高標準的“規則”武裝“電子眼”還遠遠不夠。為此，柳州在布局“電子眼”過程中，不斷摸索，最終找到了解決問題的辦法，即：采用事前、事中、事后多角度設置“電子眼”，不同角度監控各有側重點，基本實現了監控準確、合理、有效。

——事前監控提示。將“電子眼”安裝在全市各醫療機構的HIS系統上，實現每位醫生在自己的終端開處方、醫囑時，系統能事前自動匹配，對問題處方、醫囑進行提示，告知違規內容。如果醫生認為監控所提示的有理，可立即更改糾正錯誤；如醫生認為確需執行自己的處方、醫囑時，醫生可以在提示的對話框里填寫說明，簡述理由，作為事后相關部門判斷和完善臨床規則的依據。就像開車闖紅燈一樣，一般情況下，不闖紅燈。但如果是救護車等特殊車輛執行緊急任務，也可免責。事前監控提示有效指導了醫務人員的醫療服務行為符合國家臨床診療規范要求，符合醫保規則，做到早發現、早提示，全程監管不留死角。它減輕了醫保監管工作壓力，使得醫保醫療專業人員由電腦審核轉移到床邊審核。同時，事前監控提示可避免醫生違規操作，明顯減少醫院“被拒付費用”，有利于緩解醫保部門和院方矛盾，規范醫療服務流程。“電子眼”成為了醫生的“第二大腦”和良師益友，幫助醫生用好手中的“筆”。

——事中監控提示。對于沒有使用HIS系統的定點醫療機構，醫務人員開具處方、醫囑后，患者在醫保繳費時，系統將對其診斷、處方、醫囑進行審核，并對違規處方、醫囑進行提示，告知違規內容，達到事中糾正違規處方、醫囑的目的。

——事后智能直接確認。對于已經實現事前、事中監控提示的定點醫療機構，對違反量化的醫保規則的單據，列出批量審核結果，在醫保業務系統中直接進行拒付。

——事后重點確認。對于未能量化的相關規則，事后審核系統發現的問題數據，經辦機構相關工作人員可以根據不同時期或不同定點醫療機構的情況分專科、醫療項目進行重點核實，即把選取的問題單據通過系統反饋平臺，讓定點醫療機構進行說明，說明有理的，免予拒付；反之確認拒付。對于有爭議的問題單據，組織醫保專家委員會的專家進行討論裁決。

——事后重點核查確認。事后審核系統發現的問題單據，如需到現場進行進一步核實的，社保部門將派遣相關人員到現場對相關病歷、醫囑、醫療記錄檔案進行核查，最終確認是否存在違規行為。對于發現重大問題線索的，可立即立案進行專案調查處理。

——事后重點數據使用。通過智能監控系統對醫療處方的審核，對大量的數據進行分析，從而實現醫療保險服務的宏觀監控。

三、通力合作用好“電子眼”

醫保智能監控是一個信息化的管理工具，其目標就是要求醫務人員做到醫療服務行為的“四個合理”。為運用醫療智能監控平臺，柳州市高度重視，相關職能部門積極協調，定點公立醫院積極配合，共同參與監控平臺的本地化開發、對接。目前，全市二級以上定點醫療機構已完成布局，全部實現了事前、事后監控。醫保智能監控平臺，已普遍得到了廣大醫務人員的認可，有醫生說：“臨床知識浩瀚如海，加上醫保繁雜的各項規定，工作中難免有忘記和遺漏，現在有了智能監控系統，它就像我們的‘第二大腦，成了我們的良師益友。”

臨床數據的準確性決定了智能監控平臺能否準確實現審核。過去，由于全市各醫療機構所使用的疾病診斷庫（ICD）版本各不相同，加上醫務人員在診斷錄入時的錯漏，造成了大量的臨床數據不準確，由此造成監控平臺審核出了大量的“假陽性”數據，給社保部門和醫院造成了很大的困擾。為了進一步提高“電子眼抓拍”的準確性，柳州市社保經辦機構正在組織完善相關基礎數據工作，即統一全市各定點醫療機構疾病診斷ICD-10、制定統一的疾病診斷錄入標準、完成醫院HIS系統與金保系統數據比對，確保監控規則落實到位。相信，相關基礎數據建設工作完成后，醫保智能監控平臺的管理水平將“進化”到更高的臺階。

柳州市醫保智能監控平臺運行以來，參保人員人均醫療費用平均增幅得到了很好的控制，定點醫療機構的違規行為明顯減少，社保部門對定點醫院違規的拒付總額也逐年降低。2015年，全市三級定點醫療機構的平均住院費用為9977元，2016年為10080元。按廣西14個城市的醫療資源總體水平排列，柳州市應緊隨首府南寧之后名列第二，但三級定點醫療機構的平均住院費用卻持續排在全區倒數幾名，這些成績的取得離不開智能監控平臺的建設和運行，它將在柳州市的醫改過程中發揮應有的積極作用。

（作者單位：柳州市人力資源和社會保障局）