高呼氣末正壓的機(jī)械通氣對兒童危重癥手足口病的治療效果觀察

張楊，張永香，鐘貴福

（贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000）

高呼氣末正壓的機(jī)械通氣對兒童危重癥手足口病的治療效果觀察

張楊，張永香，鐘貴福

（贛州市婦幼保健院兒科，江西 贛州 341000）

目的 研究并分析高呼氣未正壓機(jī)械通氣對兒童危重癥手足口病的治療效果。方法本院2014年6月～2016年6月期間共收治兒童危重癥手足口患者96例，隨機(jī)分組，對照組48例患者的PEEP設(shè)置為3～5 cmH2O，觀察組患者的PEEP設(shè)置為8～15 cmH2O，對比兩組患者治療24小時(shí)之后的二氧化碳分壓、氧分壓、pH值、胸部X片改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及住院治療時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者治療24小時(shí)后，觀察組患者在二氧化碳分壓、氧分壓、PH值、胸部X片改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間以及住院治療時(shí)間等指標(biāo)上均優(yōu)于對照組患者，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者死亡率為16.67%，觀察組患者死亡率為2.09%，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論高呼氣未正壓機(jī)械通氣對兒童危重癥手足口病的臨床治療效果更好，不僅可迅速改善患者的臨床癥狀，且有助于縮短治療時(shí)間和降低死亡率，值得推廣。

高呼氣未正壓機(jī)械通氣；兒童危重癥手足口病；臨床療效

手足口病是現(xiàn)階段常見于兒科臨床的傳染性疾病，常見于3歲以下幼兒[1]。手足口病患者的主要臨床癥狀為手、足、口腔等部位出現(xiàn)水皰或斑丘疹，傳染性強(qiáng)、發(fā)病率高[2]。兒童手足口病患者若得到及時(shí)、有效的治療，一般一周左右即可痊愈，但少數(shù)危重患者可并發(fā)腦炎、循環(huán)衰竭和肺水腫的并發(fā)癥，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者死亡[3]。手足口病病情進(jìn)展迅速，兒童危重癥患者死亡率較高。機(jī)械通氣是治療兒童重癥手足口病的一項(xiàng)重要治療措施，主要方法為呼氣未正壓機(jī)械通氣，但該治療方法在參數(shù)設(shè)置方面仍存在一定爭議[4]。為了進(jìn)一步確定呼氣未正壓機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)置，提高危重癥兒童手足口病的臨床治療效果，本院開展本研究，并作出報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年6月～2016年6月期間共收治兒童危重癥手足口患者96例，所有患者的臨床診斷均符合《手足口病診療指南》[5]。本組患者中，男50例，女46例，年齡為5個(gè)月～5歲不等，平均年齡（2.8±0.9）歲。所有患者均存在不同程度的皮疹、氣促、發(fā)熱、驚跳、抽搐、咳粉紅色泡沫痰等臨床癥狀，其中，血壓和心率明顯升高患者79例，發(fā)紺者患者18例，口吐粉紅色泡沫患者9例，意識障礙患者9例。隨機(jī)分組，對照組和觀察組患者的性別、年齡、臨床癥狀等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)治療 給予兩組患者常規(guī)治療，包括抗炎、抗病毒治療，增加營養(yǎng)，具體的治療方式和給藥計(jì)量如下。

抗炎治療：給予患者甲基潑尼松龍，給藥劑量為：2 mg/（kg·d），病情較重的患者可將給藥劑量增加至5～10 mg/（kg·d），治療2～3 d之后將給藥劑量降為常規(guī)劑量。抗病毒治療：給予患者利巴韋林10～15 mg/（kg·d）。另外可給予患者丙種球蛋白、甘露醇、血管活性藥物（酚妥拉明等）藥物等處理。

1.2.2 機(jī)械通氣治療 以《手足口病醫(yī)療救治臨床指引》[6]中的相關(guān)方法為危重癥手足口病患者進(jìn)行機(jī)械通氣。

首先，機(jī)械通氣指征。呼吸頻率或呼吸節(jié)奏改變；頻繁、無意識抽搐；眼球震動(dòng)、雙眼上翻；肺部出現(xiàn)濕羅音；胸部X線結(jié)果顯示肺部有明顯滲出性改變；面色發(fā)白、紫紺；四肢末梢冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長；心率加快、收縮壓和舒張壓明顯升高。

其次，機(jī)械類型與插管方式。本組所有患者均采用經(jīng)口氣管插管的方式建立人工氣道，呼吸機(jī)為德爾格Evita-4，呼吸方法為正壓輔助通氣。

其三，呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置。呼吸機(jī)的呼吸頻率為22～35/分鐘，吸入氧濃度為60%～100%，潮氣量為6～8 mL/kg，上述參數(shù)可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)；呼吸機(jī)的壓力峰值為20～30 cmH2O，若患者有明顯肺出血，則可適當(dāng)增加呼吸機(jī)的壓力峰值；觀察組患者PEEP設(shè)置為8～15 cmH2O，對照組患者PEEP設(shè)置為3～5 cmH2O。

第四，呼吸機(jī)撤機(jī)指征。患者的肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，或肺部臨床癥狀得到較好控制；患者在較低的呼吸機(jī)參數(shù)下，其血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示正常；在不運(yùn)用任何鎮(zhèn)靜麻醉藥物的情況下，患者有自主呼吸咳嗽反射；胸片檢查結(jié)果無異常。

1.3 臨床監(jiān)測指標(biāo) 二氧化碳分壓、氧分壓、pH值、胸部X片改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院治療時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)經(jīng)過SPSS16.0數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)的分析與處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間對比運(yùn)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo) 觀察組患者治療后的二氧化碳分壓低于對照組患者，氧分壓和PH值均高于對照組患者，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療24小時(shí)后血?dú)庵笜?biāo)對比(±s)

表1 兩組患者治療24小時(shí)后血?dú)庵笜?biāo)對比(±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05組別二氧化碳分壓氧分壓pH值對照組(n=48) 44.85±5.35 67.35±14.18 7.33±0.02觀察組(n=48) 33.25±4.65 87.25±10.68 7.39±0.09

2.2 臨床指標(biāo) 觀察組患者治療后的胸片改善時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院治療時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者，兩組對比，差異具有顯著性（P＜0.05）；對照組患者死亡8例，死亡率為16.67%，觀察組患者死亡1例，死亡率為2.09%，兩組對比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療24小時(shí)后臨床指標(biāo)對比(±s)

表2 兩組患者治療24小時(shí)后臨床指標(biāo)對比(±s)

P值＜0.05＜0.05＜0.05組別X線胸片改善時(shí)間機(jī)械通氣時(shí)間住院治療時(shí)間對照組(n=48) 5.25±0.65 6.86±0.72 12.54±2.99觀察組(n=48) 2.35±0.45 3.65±0.68 6.63±2.19

3 討論

手足口病多發(fā)于3歲以下幼兒群體，是傳染性較高，對患兒危害較大的疾病。手足口病起病急、病情進(jìn)展快，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和多臟器損害等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，少數(shù)患者病愈后仍可留下較為嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[7]。神經(jīng)源性肺水腫是手足口病患者常見的并發(fā)癥之一，又被稱之為中樞性肺水腫，發(fā)病率較高。導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫的主要原因包括顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高和顱內(nèi)出血、腦缺氧等。神經(jīng)源性肺水腫的主要臨床癥狀表現(xiàn)為急性呼吸困難、心率加快、血壓升高等，隨著病情進(jìn)展，患者將出現(xiàn)雙肺濕羅音，嚴(yán)重的低血氧癥，患者的X線胸片檢查結(jié)果顯示，雙肺大片浸潤，病死率高達(dá)90%以上[8]。因此，神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)及早診斷，明確治療，以降低病死率。

機(jī)械通氣是臨床中治療危重癥手足口病患者的主要方式，其主要原理為在呼吸機(jī)的幫助下改善患者通氣情況、維持患者氣道暢通，防止缺氧。機(jī)械通氣的適用范圍如下：首先，呼吸肌麻痹或無力的患者；其次，肺部或支氣管等疾病引起的呼吸衰竭患者；第三，肺部手術(shù)或胸部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者；第四，中毒、感染和腦外傷等原因引起的中樞性呼吸衰竭患者。機(jī)械通氣可幫助患者維持正常呼吸，在臨床中得到了較為廣泛的應(yīng)用。生理性PEEP主要是指功能性殘氣量所產(chǎn)生的氣體交換壓，一般將呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定為5 cmH2O來模擬生理性PEEP。呼吸機(jī)PEEP參數(shù)的不斷增加可有效擴(kuò)張小氣道與肺泡，通過氣道的優(yōu)化不斷增加血氧表面氣體交換量。PEEP參數(shù)設(shè)置小，不利于發(fā)揮呼吸機(jī)的臨床治療效果，PEEP參數(shù)設(shè)置大，可增加患者發(fā)生系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。因此，合理設(shè)置呼吸機(jī)PEEP參數(shù)對確保重癥手足口病的臨床治療效果、降低病死率具有重要意義。

本研究中，對比傳統(tǒng)PEEP參數(shù)與高PEEP參數(shù)對危重癥手足口患者的臨床治療效果，其結(jié)果顯示，在血?dú)庵笜?biāo)方面，觀察組患者治療后的二氧化碳分壓低于對照組患者，氧分壓和PH值均高于對照組患者，兩組對比，差異具有顯著性（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，高PEEP參數(shù)對改善手足口并患者的血?dú)庵笜?biāo)具有重要意義。另外，在臨床指標(biāo)方面，觀察組患者治療后的胸片改善情況、機(jī)械通氣時(shí)間和住院治療時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組患者，兩組對比，差異具有顯著性（P＜0.05）。上述結(jié)果說明，高PEEP參數(shù)對危重癥手足口病患者的臨床治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)PEEP參數(shù)。

綜上所述，高呼氣未正壓的機(jī)械通氣對兒童危重癥手足口病的臨床治療效果更好，不僅可迅速改善患者的臨床癥狀，且有助于縮短治療時(shí)間和降低死亡率，值得推廣。

[1]李戰(zhàn)華，黃志恒，陳瑞，等.不同呼氣末正壓對手足口病并神經(jīng)源性肺水腫機(jī)械通氣患兒的效果及對中心靜脈壓的影響[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，2（15）：8-10.

[2]唐遠(yuǎn)平，黃冬平，劉怡玲，等.高呼氣末正壓的機(jī)械通氣治療兒童危重癥手足口病的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（14）：2199-2201.

[3]梁粵，羅彩梅.不同呼氣末正壓機(jī)械通氣治療兒童危重癥手足口病療效比較[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，15（23）：2310-2312.

[4]袁進(jìn)海.兒童危重癥手足口病采用高呼氣末正壓機(jī)械通氣治療的臨床體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（50）：66，69.

[5]朱啟镕，黃立民，楊思達(dá)，等.手足口病臨床分期及對策[J].中國循證兒科雜志，2009，4（3）：241-248.

[6]陶建平，楊思達(dá)，鄧力，等.重癥手足口病的診斷與治療[J].中國實(shí)用兒科雜志，2009，24（6）：423-426.

[7]陳健平，趙業(yè)萍.門急診兒童手足口病286例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（7）：36-37.

[8]潘寶池.兒童手足口病的臨床診治及預(yù)防對策分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，（13）：52-53.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.15.051