輸尿管鏡下鈥激光碎石60例療效分析

趙玉海　馮輝　楊海生　毛俊杰　趙計偉

【摘要】 目的：分析和探討輸尿管結石采用輸尿管鏡下鈥激光碎石的臨床療效、安全性及術中術后可能出現的問題及并發癥防治。方法：選擇2013年2月-2016年10月筆者所在醫院泌尿外科單側輸尿管結石患者60例，均伴有不同程度腎積水，總結分析行輸尿管鏡下鈥激光碎石的單種術式手術成功率、手術時間、住院時間、結石清除率，為臨床治療提供借鑒。結果：單種術式手術成功率95%（57/60），手術時間（30.3±6.9）min，住院時間（3.20±0.87）d，結石清除率100%（60/60）。其中1例因輸尿管狹窄扭曲，輸尿管鏡進入困難改為開放手術；2例輸尿管上段結石移位到腎盂改為經皮腎鏡碎石或體外沖擊波碎石，效果良好。結論：輸尿管鏡鈥激光碎石術用于輸尿管結石患者具有成功率較高，創傷小，住院時間短，安全性高等優點，值得臨床推廣使用。

【關鍵詞】 輸尿管鏡； 輸尿管結石； 鈥激光碎石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.14.007 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）14-0013-03

Analysis of 60 Cases of Holmium Laser Lithotripsy under Ureter Mirror/ZHAO Yu-hai，FENG Hui，YANG Hai-sheng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（14）：13-15

【Abstract】 Objective：To analyze and discuss the clinical efficacy，safety，and prevention of complications after the treatment of ureteral calculi with holmium laser lithotripsy.Method：From February 2013 to October 2016，60 cases of unilateral ureteral calculi patients with varying degrees of hydronephrosis in our hospital were selected.Summarized and analyzed the single operation success rate，operation time，hospitalization time，stone clearance rate，to provide reference for clinical treatment.Result：The success rate of operation was 95%（57/60），operation time was （30.3±6.9）min，hospitalization time was （3.20±0.87）d，stone clearance rate was 100%（60/60）.Among them，1 case was due to ureteral stricture，the difficulty of the ureter was changed to open surgery，and 2 cases of upper ureteral calculi were displaced to the renal pelvis and were treated by percutaneous lithotripsy or extracorporeal shock wave lithotripsy.Conclusion：Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi has the advantages of high success rate，less bleeding and less adverse reactions.It is worthy of clinical application.

【Key words】 Ureter mirror； Ureteral calculi； Holmium laser lithotripsy

First-authors address：The Peoples Hospital of Pizhou City，Pizhou 221300，China

輸尿管結石是泌尿外科常見的疾病，發病率較高。治療方法有體外碎石、開放手術及輸尿管鏡下碎石等多種方法。隨著微創手術的發展，輸尿管鏡鈥激光碎石作為一種微創手術，是治療輸尿管結石首選方法之一[1]。本研究選擇筆者所在醫院泌尿外科2013年2月-2016年10月60例單側輸尿管結石患者的臨床資料，總結分析輸尿管鏡鈥激光碎石的臨床療效，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇筆者所在醫院泌尿外科2013年2月-2016年

10月60例單側輸尿管結石患者，年齡20～68歲，平均（44±4）歲，其中上段結石10例，中段結石18例，下端結石32例。均伴有患側不同程度腎積水，合并輸尿管扭曲狹窄23例。均符合文獻[2]輸尿管結石的診斷標準，患者有腰背部、下腹部劇痛及會陰部放射疼痛等癥狀，影像學資料包含X線、B超、CT等結果，確診為輸尿管結石。入選標準：（1）單側輸尿管結石，對側腎臟正常；（2）結石≤2 cm。排除標準：（1）患側腎臟重度腎積水導致無功能腎者；（2）合并肝腎功能不全及其他嚴重全身疾病者；（3）合并妊娠者。手術方法及風險性均告知患者，患者均同意手術并簽字。

1.2 方法

所有患者采用全身麻醉或者硬膜外麻醉。從尿道置入WOLF輸尿管鏡（8/9.8）進入膀胱，找到患側輸尿管開口，置入F3輸尿管導管，自動灌注水，同時將輸尿管鏡沿軸線旋轉90°～180°，將鏡體置入輸尿管后，調整中立位鏡體[3]。輸尿管口狹窄上鏡困難的患者，可置入兩根斑馬導絲，上下位置擴張輸尿管口，再用F3輸尿管導管在兩根導絲之間引導進鏡。進鏡后調低沖水速度，保證視野清晰即可，防止結石移位或上移至腎盂。發現結石后置入鈥激光光纖（應用美國Trimdyne公司提供的脈沖鈥激光機），鈥激光光纖365～550 μm，調整參數10～15 Hz，能量為1.0～2.5 J，功率為15～30 W，從結石邊緣“蠶食”結石，使殘余結石小于3.0 mm[4]。使用鈥激光時，盡量不要長時間連續擊石，防止對輸尿管壁的熱損傷。退鏡時加壓注水，可將大部分碎石沖出膀胱。術后放置F6雙J管，留置4～6周后拔除。術中可能出現問題及防治：（1）輸尿管口狹窄進鏡困難。一般用兩根導絲向不同方向擴張管口，用F3輸尿管導管引導輸尿管鏡進入；也可用氣囊導管擴張，輸尿管鏡直視下利用液壓泵灌注生理鹽水擴張輸尿管口。（2）術中輸尿管穿孔。一旦出現輸尿管穿孔應立即停止操作，如果穿孔較小，可放置雙J管，防止尿外滲；如果雙J管無法置入或穿孔較大時，立即開放手術修補穿孔，避免尿外滲造成腹膜后感染。（3）結石移位至腎盂。多見于輸尿管上段結石，如果小結石快移位至腎臟，無需特殊處理，稍大的碎石術后可行體外碎石治療；如果較大結石移位至腎臟可改經皮腎鏡碎石取石術[5]。

1.3 觀察指標

觀察碎石成功率、手術時間、住院時間、碎石清除率。

2 結果

60例輸尿管結石患者手術全部成功，單種術式手術成功率95%（57/60）。其中輸尿管上段結石手術成功率80%（8/10）；1例發生結石移位至腎盂，改用經皮腎鏡鈥激光碎石；1例輸尿管上段結石擊碎后最大碎石約7 mm移位至腎盂，術后行體外沖擊波碎石。輸尿管中段結石手術成功率100%（18/18）。輸尿管下段結石手術成功率96.9%（31/32）；1例因輸尿管下段扭曲狹窄經擴張后仍不能置入輸尿管鏡，轉為開放手術治療。手術時間（30.3±6.9）min，住院時間（3.20±0.87）d，結石清除率100%（60/60）。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科較為常見的一種疾病，其發病率比較高。隨著醫療技術的不斷發展，輸尿管鏡下鈥激光碎石得到了越來越廣泛的應用，其優點主要有創傷小、恢復快、住院時間短及安全等優點[6]。鈥激光治療結石的原理是：鈥激光是使用波長為2.1 μm的脈沖式激光，利用工作時產生的能量使光纖的末端與結石病灶發生水氣化，從而產生大量的小型氣泡，并通過這些氣泡將能量作用于結石處，從而使結石被逐漸粉粹成為粉末，排出體外[7]。

輸尿管鏡鈥激光碎石術中出現困難及并發癥的預防：（1）輸尿管鏡進鏡困難多是由于輸尿管扭曲、狹窄或結石長期梗阻刺激管壁大量炎性息肉形成。一般用兩根斑馬導絲置入輸尿管行上下方向擴張一般可順利進鏡。輸尿管鏡在上行過程中，遇到輸尿管管腔狹窄，如果狹窄處<2 cm，可用鈥激光切開，切開程度以通過輸尿管鏡為標準[8-9]。（2）術中結石移位或進入腎盂多發生于輸尿管上段結石，距離腎盂較近，容易導致結石整體或部分碎石進入腎盂。據文獻[10]報道直徑<0.6 cm的結石在行輸尿管鏡下鈥激光碎石術時，反流入腎的概率最大。常用預防措施進鏡前靜脈注射速尿20 mg，通過利尿增加輸尿管近端壓力，減少結石移位；調整鈥激光功率和模式，采用低功率、低頻率，“蠶食”模式碎石，減緩結石移位[11]。（3）鈥激光碎石對輸尿管壁熱損傷。薛蔚等[12]認為鈥激光可對輸尿管黏膜、肌層甚至漿膜層造成熱灼傷，從而導致輸尿管狹窄。人體內體溫>42 ℃會引起細胞的實質性損害，當局部組織溫度>45 ℃，將對組織產生損害，當局部組織溫度>60 ℃，組織蛋白熱凝固變性，發生不可逆損害[13]。鈥激光單次發射對黏膜損傷輕微，如果結石較大完全梗阻輸尿管，鈥激光碎石時間長，灌注液循環差，就容易造成輸尿管壁的損傷；因此縮短碎石時間，盡量不要連續擊石，結石較大時采用中央穿洞法碎石，可增加灌注液的流動性帶走熱量，避免對輸尿管的熱損傷[14]。鈥激光碎石過程中，鈥激光直接穿透損傷不強，只有0.4 mm，只要術中注意，一般不會損傷輸尿管[15]。

本研究結果表明，輸尿管鏡鈥激光碎石手術成功率較高，創傷小，住院時間短，安全性高，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-01-19）