2型糖尿病患者肝脾CT值比值與胰島素抵抗的關系

肖木芳，冉建民*，步軍，張楊，梅光中，勞干誠

（暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院1內分泌科，2放射科，3醫學體檢中心，廣東 廣州510220）

2型糖尿病患者肝脾CT值比值與胰島素抵抗的關系

肖木芳1，冉建民1*，步軍2，張楊1，梅光中3，勞干誠1

（暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院1內分泌科，2放射科，3醫學體檢中心，廣東 廣州510220）

目的 探討不同肥胖程度的2型糖尿病患者肝脾CT值比值與胰島素抵抗 （IR）指標的相關性。方法 選取我院收治的13例2型糖尿病患者作為糖尿病組，按體重指數 （BMI）分為糖尿病肥胖組 （7例）和糖尿病非肥胖組 （6例）。另選取31例正常糖耐量者作為對照組，按BMI分為對照肥胖組 （7例）和對照非肥胖組 （24例）。通過CT測定其肝脾CT值比值，檢測其生化指標，計算胰島素抵抗指數 （HOMA-IR）及胰島素敏感指數 （HOMA-B）。比較各組的上述指標并分析其與IR的相關性。結果 糖尿病組的肝脾CT值比值顯著低于對照組，兩組中的肥胖亞組的肝脾CT值比值均低于非肥胖亞組 （P均＜0.05）。糖尿病組的ln-HOMA-IR顯著高于對照組，兩組中的肥胖亞組的ln-HOMA-IR均高于非肥胖亞組 （P＜0.05）。Pearson's相關分析顯示，肝脾CT值比值與ln-HOMA-IR、BMI呈負相關 （r＝-0.471，P＝0.001；r＝-0.434，P＝0.003）。多元線性回歸分析顯示，ln-HOMA-IR和BMI是肝脾CT值比值的獨立危險因素 （R2分別為0.227、0.296，P均＜0.01）。結論 2型糖尿病合并肥胖患者的肝脾CT值比值明顯降低；IR和肥胖是其獨立危險因素，可能與非酒精性脂肪肝發病密切相關。

2型糖尿病；肝脾CT值比值；非酒精性脂肪肝；肥胖；胰島素抵抗

非 酒 精 性 脂 肪 肝 （non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是一種以肝細胞脂肪變性和脂肪貯積為病理特征，但無過量飲酒史的常見的臨床綜合征。NAFLD全球患病率約為25.24% （22.10%～28.65%）［1］。NAFLD被認為是代謝綜合征的肝表現［2］。胰島素抵抗 （IR）是代謝綜合征與NAFLD的共同病理基礎［3］，并伴有高血糖、肥胖、高血壓、高三酰甘油血癥等表現。NAFLD是2型糖尿病（T2DM）的重要合并癥，但其發生機理尚未明確。肝脾CT值比值是NAFLD診斷量化標準之一。因此，本研究主要觀察不同肥胖程度的 T2DM患者肝脾CT值比值變化及IR指標，探討兩者的相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取我院新診治的13例T2DM患者作為糖尿病組，按體質指數 （BMI）分為糖尿病肥胖組 （7例）和糖尿病非肥胖組（6例），另選取31例正常糖耐量者作為對照組，按BMI分為對照肥胖組 （7例）和對照非肥胖組 （24例）。患者均符合1999年世界衛生組織 （WHO）糖尿病診斷標準。排除標準：糖尿病急性并發癥；急性應激狀態，如急性腦血管意外、急性心肌梗死、感染、休克、手術等。患者沒有使用任何降糖、降壓、降脂藥物。本研究經我院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集受試者的年齡、性別、身高、體重、腰圍、臀圍、 收縮壓（SBP）、 舒張壓 （DBP）、 心率等資料， 計算BMI、腰臀比值（WHR）。BMI＝體重 （kg）／身高2（m2）；WHR＝腰圍（cm）／臀圍 （cm）。

1.3 生化指標的測定受試者禁食12 h后，于清晨采血，進行標準口服葡萄糖耐量試驗 （OGTT）：口服 75 g葡萄糖，按WHO 1985年推薦方案進行，檢測空腹血糖 （FPG）、2 h血糖（2－hPG）；測定谷丙轉氨酶 （ALT）、血漿肌酐 （Cr）及血脂水平，血脂水平包括甘油三酯 （TG）、總膽固醇 （TC）、聚丙二醇 （PPG）、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇 （VLDL－C）和低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C） （7600型日立全自動生物化學分析儀）。采用化學發光法檢測空腹胰島素 （FIN）。

1.4 CT測量肝、脾CT值常規行腹部CT（Advantage Work station AW 4.0－05，美國GE公司）平掃，測量肝、脾CT值，患者在一次憋氣下完成掃描，掃描參數為120 kV，120 mA，窗寬及窗位均為512 Hu，層厚及層距均為10 mm，連續掃描。掃描范圍：膈頂至肝下緣，分別測量同一層面肝不同部位的三個CT值，盡量避開偽影及肝內血管影，取其平均值作為最終測量結果，并測量同層面的脾CT值，計算出肝脾CT值比值。

1.5 體內胰島素敏感性和β細胞功能的評估用穩態模型評估法（HOMA）計算體內胰島素分泌和敏感性。HOMA與采用高糖鉗夾法評估有良好的相關性，而高糖鉗夾法被國際公認是精確性最高的。分別計算胰島素抵抗指數（HOMA－IR）和胰島素敏感指數 （HOMA－B）。HOMA－IR=空腹血糖 （mmol／L）×空腹胰島素 （μU·mL-1·22.5-1）；HOMA－B＝［20×空腹胰島素（μU／mL）］／［空腹血糖 （mmol／L）－3.5］。兩參數不呈正態分布，經自然對數轉換后進行統計分析。

1.6 統計學分析采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數 ±標準差表示，組間比較采用t檢驗，多組間均數比較采用單因素方差分析 （ANOVA）。HOMA－IR、肝脾CT值比值及各實驗指標間的相關性用Pearson＇s相關分析，并進一步以肝脾CT值比值為因變量，HOMA－IR、BMI及生化指標等為自變量進行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病組和對照組的一般資料比較兩組患者的年齡、BMI、SBP、DBP、FIN、TC、LDL－C、HDL－C、ALT、Cr、ln－HOMA－B比較差異均無統計學意義（P>0.05）。對照組的WHR明顯大于糖尿病組，ln－HOMA－IR小于糖尿病組 （P均＜0.01），對照組的FPG、PPG、TG、VLDL－C、肝脾CT值比值均低于糖尿病組 （P均＜0.05）。見表1。

表1 糖尿病組和對照組的一般資料比較 （±s）

表1 糖尿病組和對照組的一般資料比較 （±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

指標 糖尿病組 （n = 1 3） 對照組 （n = 3 1）年齡 （歲） 4 3.6 9 ± 1 0.1 5 3 7.8 7 ± 8.9 8 B M I（k g／m2） 2 2.7 4 ± 3.4 3 2 1.9 7 ± 3.4 8 W H R 0.7 6 ± 0.1 1* 0.8 4 ± 0.0 8 S B P（m m H g） 1 2 2.4 6 ± 1 4.1 4 1 1 7.8 7 ± 1 1.0 0 D B P（m m H g） 7 9.9 2 ± 9.6 6 7 8.3 5 ± 9.8 9 F P G（m m o l／L） 6.8 0 ± 2.7 0* 5.1 1 ± 0.5 2 P P G（m m o l／L） 1 3.9 7 ± 3.6 2* 5.8 9 ± 1.1 4 F I N（μ U／L） 7.3 6 ± 3.0 8 5.8 8 ± 2.8 2 T G（m m o l／L） 1.6 9 ± 0.7 2* 1.2 5 ± 0.5 2 T C（m m o l／L） 4.9 6 ± 1.3 4 4.9 4 ± 1.0 0 L D L－C（m m o l／L） 2.5 6 ± 1.2 8 2.9 8 ± 1.0 1 H D L－C（m m o l／L） 1.3 8 ± 0.2 5 1.5 1 ± 0.3 6 V L D L－C（m m o l／L） 0.6 3 ± 0.1 2* 0.5 1 ± 0.1 5 A L T（U／L） 1 8.3 1 ± 9.7 3 1 8.4 8 ± 6.4 0 C r（μ m o l／L） 1 1 1.1 5 ± 1 8.0 9 1 0 9.2 3 ± 1 9.4 4肝脾C T值比值 1.0 6 ± 0.2 7* 1.2 1 ± 0.1 9 l n－H O M A－I R 0.6 7 ± 0.5 0* 0.1 8 ± 0.4 5 l n－H O M A－B 3.9 5 ± 0.8 1 4.2 3 ± 0.5 9

2.2 不同肥胖程度的患者及對照人群的一般資料比較兩組中的肥胖亞組的肝脾CT值比值均低于非肥胖亞組（P均＜0.05）。相反，ln－HOMA－IR均高于非肥胖亞組 （P均＜0.05），與BMI一致。糖尿病肥胖組的 FPG和 PPG均明顯高于對照組（P＜0.05）。在血脂方面，糖尿病肥胖組的TG高于其他三組，而四組的ALT、Cr、TC、LDL－C、HDL－C、VLDL－C比較差異均無統計學意義 （P>0.05）。見表2。

2.3 肝脾CT值比值與BMI等指標的相關性分析Pearson's相關分析顯示，肝脾CT值比值與ln－HOMA－IR （r＝－0.471，P＝0.001）、BMI（r＝－0.434，P＝0.003）、TG、VLDL－C、FIN呈負相關，與WHR、TC、LDL－C、HDL－C無相關。見表3。

2.4 肝脾CT值比值的危險因素分析進一步以肝脾CT值比值為應變量，HOMA－IR、BMI、SBP、DBP、FIN、TC、LDL－C、HDL－C等為自變量進行多元線性回歸分析，結果表明，HOMA－IR和BMI是肝脾CT值比值的獨立危險因素，回歸方程為：肝脾CT值比值 ＝1.722－0.095×（HOMA－IR）－0.018 ×BMI。

3 討論

本研究發現T2DM及合并肥胖患者的肝脾CT值比值明顯降低并存在嚴重的IR，且兩者存在顯著相關性。提示糖尿病及肥胖者易患NAFLD，發病機制與IR關系密切。

關于NAFLD的發病機理并未完全闡明，其中二次打擊學說被廣泛接受，首次打擊是在IR狀態下，胰島素調脂作用下降，外周脂肪分解增多，血中FFA攝取增加、TG合成增加，繼而引起肝內脂肪沉積、肝細胞變性，導致脂肪肝的形成。第二次打擊是肝細胞脂肪變加重IR，并通過氧化應激、脂質過氧化反應、 炎性反應等促進肝細胞損傷［4］。 本研究對照組的HOMA－IR、TG、肝脾CT值比值低于糖尿病組，HOMA－IR、血漿TG和肝脾CT值比值均顯著正相關，也驗證了此假說。

表2 不同肥胖程度的患者及對照人群的一般資料比較 （±s）

表2 不同肥胖程度的患者及對照人群的一般資料比較 （±s）

注：與糖尿病非肥胖組比較，aP＜0.05；與對照非肥胖組比較，bP＜0.05；與糖尿病肥胖組比較，cP＜0.05。

指標糖尿病肥胖組糖尿病非肥胖組對照肥胖組對照非肥胖組（n＝7） （n＝6） （n＝7） （n＝2 4）年齡 （歲） 5 1.0 0 ± 5.6 0 3 5.1 7 ± 6.9 1 3 5.7 5 ± 8.1 5 3 9.5 9 ± 9.6 0 B M I（k g／m2） 2 5.2 3 ± 1.2 4aW H R 0.7 2 ± 0.1 1 S B P（m m H g） 1 2 3.5 7 ± 1 3.3 4 D B P（m m H g） 7 9.1 4 ± 5.5 5 F P G（m m o l／L） 8.0 7 ± 3.0 7 P P G（m m o l／L） 1 4.0 9 ± 2.7 6 F I N（μ U／L） 7.3 2 ± 1.8 9 T G（m m o l／L） 2.1 0 ± 0.6 3 T C（m m o l／L） 5.2 0 ± 1.4 9 L D L－C（m m o l／L） 2.3 4 ± 1.4 6 H D L－C（m m o l／L） 1.4 8 ± 0.1 9 V L D L－C（m m o l／L） 0.6 7 ± 0.0 8 A L T（U／L） 1 4.5 7 ± 5.5 7 C r（μ m o l／L） 1 1 9.0 0 ± 1 2.7 9肝脾C T值比值 0.9 4 ± 0.2 3al n－H O M A－I R 0.8 9 ± 0.3 6a1 9.8 3 ± 2.7 4 0.8 0 ± 0.0 9 1 2 1.1 7 ± 1 6.2 0 8 0.8 3 ± 1 3.6 0 5.3 1 ± 1.1 4 1 3.8 3 ± 4.7 2 7.4 1 ± 4.3 1 1.2 0 ± 0.4 9c4.6 9 ± 1.2 3 2.8 1 ± 1.1 1 1.2 6 ± 0.2 7 0.6 1 ± 0.1 7 2 2.6 7 ± 1 2.2 1 1 0 2.0 0 ± 2 0.0 6 1.2 0 ± 0.2 6 0.4 1 ± 0.5 5 2 7.2 3 ± 2.4 8b0.8 3 ± 0.9 9 1 2 4.1 4 ± 1 5.2 1 8 4.6 4 ± 8.8 6 5.0 0 ± 0.2 7c6.7 2 ± 1.0 0c8.2 5 ± 3.7 0 1.5 3 ± 0.5 9c4.4 4 ± 0.9 7 2.2 3 ± 1.2 8 1.2 8 ± 0.1 4 0.6 0 ± 0.1 5 1 9.2 9 ± 6.6 5 1 1 6.5 7 ± 1 9.0 7 1.0 1 ± 0.1 3b0.5 0 ± 0.5 0b2 0.4 4 ± 1.8 1 0.8 5 ± 0.8 1 1 1 6.0 4 ± 9.0 7 7 6.6 7 ± 9.6 9 5.1 5 ± 0.5 7c5.6 3 ± 1.0 7c5.1 9 ± 2.1 4 1.1 6 ± 0.4 7c5.0 8 ± 0.9 8 3.2 0 ± 0.8 3 1.5 7 ± 0.3 8 0.4 8 ± 0.1 5 1 8.2 5 ± 6.4 6 1 0 7.0 8 ± 1 9.4 1 1.2 7 ± 0.1 6 0.0 9 ± 0.4 0 l n－H O M A－B 4 . 8 2 ± 3.9 6 4.3 8 ± 0.8 0 4.6 1 ± 0.6 3 4.1 2 ± 0.5 4

表3 肝脾CT值比值與胰島素敏感性等指標的相關性分析

一項薈萃分析［5］顯示，NAFLD及 IR和糖尿病相關，NAFLD的存在可以預測糖尿病的發展。同樣，本研究肝脾CT值比值與IR顯著相關，HOMA－IR是肝脾CT值比值的獨立危險因素。所有亞組中，肥胖的T2DM患者IR最明顯，而未發現非肥胖糖尿病和對照組的HOMA－B有顯著差異，與Solomon等［6］的研究結果一致，可能與IR導致B細胞功能惡化，而新診斷T2DM患者仍然保持一定程度的胰島素分泌有關。

Masuoka等［7］和閻勁松等［8］證實肥胖是糖尿病人群新發NAFLD的獨立危險因素。本研究亦顯示，對照組WHR明顯大于糖尿病組，肝脾CT值比值小于糖尿病組 （P均＜0.05），BMI是肝脾CT值比值的獨立危險因素。因此通過控制體重、減少腰圍，對NAFLD、糖尿病的防治至關重要。

本研究所納入患者均為新診斷的T2DM患者，均排除糖尿病急慢性并發癥及其他嚴重疾病，未予降糖、降壓、降脂藥物和其他治療，從而較好地排除藥物對血糖及胰島素抵抗的影響。另外較B超診斷脂肪肝而言，CT檢查既能定性又定量診斷。通過測量肝脾CT值比值可準確反映脂肪肝的程度，可以剔除設備因素的影響，靈敏度和特異度均較高［9］。我們前期的研究［10］用類似的方法評價內臟脂肪含量，發現在中國新診斷的T2DM中，內臟脂肪面積與胰島素抵抗密切相關，與本研究的結果一致。本研究的正常對照人群樣本量大，非糖尿病占總人數的70.5%，其中非糖尿病非肥胖占54.5%，且均進行肝脾CT掃描，對后續隨訪研究有重要意義。

綜上所述，本研究發現T2DM及合并肥胖患者肝脾CT值比值明顯降低；IR和肥胖是其獨立危險因素，可能與NAFLD的發病密切相關。

[1]Younossi ZM,Koenig AB,Abdelatif D,et al.Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence,incidence,and outcomes[J].Hepatology,2016,64(1)：73-84.

[2]Kucukazman M,Ata N,Yavuz B,et al.Evaluation of early atherosclerosis markers in patients with nonalcoholic fatty liver disease[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2013,25(2)：147-151.

[3]Asrih M,Jornayvaz F R.Metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease：Is insulin resistance the link?[J].Mol Cell Endocrinol, 2015,418：55-65.

[4]Chen H,Liu Z,Li S,et al.The relationship between body fat distribution and renal damage in Chinese with obesity[J].Exp Clin Endocrinol Diabetes,2008,116(2)：99-103.

[5]Lu H,Liu H,Hu F,et al.Independent association between nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular disease：a systematic review and meta-analysis[J].Int J Endocrinol,2013：124958.

[6]Solomon TP,Haus JM,Kelly KR,et al.Improved pancreatic beta-cell function in type 2 diabetic patients after lifestyle-induced weight loss is related to glucose-dependent insulinotropic polypeptide[J].Diabetes Care,2010,33(7)：1561-1566.

[7]Masuoka HC,Chalasani N.Nonalcoholic fatty liver disease：an emerging threat to obese and diabetic individuals[J].An N Y Acad Sci, 2013,1281(3)：106-122.

[8]閻勁松,袁丹,李東升.影響2型糖尿病患者新發非酒精性脂肪肝相關因素分析 [J].實用肝臟病雜志,2016,19(2)：212-214.

[9]趙金勇,王朝暉,戴娜,等.CT定量測定探討單純性肥胖與脂肪肝的關系 [J].中國病案,2013,14(2)：79-80.

[10]Bu J,Feng Q,Ran J,et al.Visceral fat mass is always,but adipokines (adiponectin and resistin)are diversely associated with insulin resistance in Chinese type 2 diabetic and normoglycemic subjects[J]. Diabetes Res Clin Pract,2012,96(2)：163-169.

（責任編輯： 何華）

Relation between CT Ratio of Liver and Spleen and Insulin Resistance in Patients with Type 2 Diabetes

XIAO Mufang1,RAN Jianmin1*,BU Jun2,ZHANG Yang1,MEI Guangzhong3,LAO Gancheng1
(1Department of Endocrinology,2Department of Radiology,3Health Examination Center,Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to
Medical School of Ji'nan University,Guangzhou 510220,China;*

RAN Jianmin,E-mail:ranjm@163.com)

ObjectiveTo explore the relation between CT ratio of liver and spleen and insulin resistance(IR)in patients with type 2 diabetes and different obesity degree.Methods 13 cases of patients with type 2 diabetes admitted to our hospital were selected as the diabetes group and divided into obese-diabetic group(7 cases)and non-obese-diabetic group(6 cases)according to their body mass index (BMI).31 cases of patients with normal glucose tolerance were selected as the control group and divided into obese-control group(7 cases) and non-obese-control group(24 cases)according to their BMI.The CT ratio of liver and spleen was quantified by CT,the biochemical indicators were measured,and the insulin resistance index(HOMA-IR)and insulin sensitivity index(HOMA-B)were evaluated.The above indicators were compared among all groups and the relation with insulin resistance was analyzed.Results The CT ratio of liver and spleen of diabetes group was significantly lower than that of control group,and the CT ratio of liver and spleen of both obese subgroups were lower than those of non-obese subgroups(all P＜0.05).The ln-HOMA-IR of diabetes group was significantly higher than that of control group,and the ln-HOMA-IR of both obese subgroups were higher than those of non-obese subgroups(all P＜0.05).Pearson's relation analysis showed that the CT ratio of liver and spleen was negatively related to ln-HOMA-IR(r=-0.471,P=0.001)and BMI(r=-0.434,P=0.003).Multiple linear regression analysis showed that ln-HOMA-IR(R2=0.227)and BMI(R2=0.296)were independent risk factors of CT ratio of liver and spleen(P＜0.01).Conclusions The CT ratio of liver and spleen of patient with type 2 diabetes complicated with obesity significantly decreases.IR and obesity are the independent risk factors for CT ratio of liver and spleen,which is closely related to the attack of NAFLD.

Type 2 diabetes;CT ratio of liver and spleen;Non-alcoholic fatty liver disease(NAFLD);Obesity;Insulin resistance

R587.1

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0622

2016－12－29

2017-02-24

廣州市科學研究專項項目 （項目編號：2014J4100076）

肖木芳 （1989－），女，碩士研究生，研究方向：內分泌與代謝病學。

*通訊作者：冉建民，主任醫師，碩士、博士研究生導師，研究方向：糖尿病及其慢性并發癥，著重于糖尿病血脂、尿酸相關研究；E－mail：ranjm＠163.com。