公立醫院管理體制改革探析

胡燕

【摘要】公立醫院改革是我國醫療衛生體制改革的核心乃至關鍵環節，只有把公立醫院改革提升到體制改革的層面，實現政府醫療衛生服務管理職能的重構與轉變，才能推動公立醫院管理體制和治理結構改革，從而實現全社會醫療福利最大化的醫改的最終目標。

【關鍵詞】政府職能；公立醫院；管理體制

在現代市場經濟社會，轉變社會管理方式，構建公共政策框架與公共服務體系是政府管理體制改革的核心。公立醫院是公共服務與社會福利性組織，公立醫院改革不僅是我國醫療衛生體制改革的核心組成部分，更是我國發展公共服務與社會福利制度，從而實現構建社會主義市場經濟體制以及和諧社會的客觀要求。

一、公立醫院管理體制的改革模式

（一）公立醫院管理體制改革的特點。依據公立醫院管理體制改革的兩個導向： 優化管制和破除管制。提高醫療服務能力是公立醫院管理體制改革的點，提高醫療服務能力，治本策略不在于優化政府對公立醫院的行政管制，而在于取消政府對公立醫院的行政管制。取消政府對公立醫院的行政管制，實際上是政府對公立醫院的放權讓利，但絕對不是政府對公立醫院的放權棄責，從而讓公立醫院陷入無政府狀態。所以，取消行政管制本質上是下放管理權和上收監督權的雙向變動過程。如果將取消行政管制片面理解為下放管理權，那么必然在解放公立醫院生產力的同時，極易造成公立醫院陷入“一放就亂”的局面。

（二）公立醫院管理體制改革的本質。公立醫院管理體制改革本質上是以供需矛盾為形勢、以管制失靈為原因、以放權搞活為關鍵、以監督治亂為保障的制度安排。行政管制的“失靈”是公立醫院管理體制改革的根本原因 。擴大醫療資源增量的關鍵，不在于加大政府的人財物投入，而在于引入社會資本興辦醫療機構； 盤活醫療資源存量的關鍵，不在于優化政府的分配制度，而在于公立醫院內生激勵機制和外生競爭機制。政府對公立醫院下放管理權是公立醫院管理體制改革的關鍵。

二、我國公立醫院管理體制存在的突出問題

（一）公立醫院外部管理上的“管辦不分”與“多頭管理”。我國公立醫院管理體制是在計劃經濟體制下形成的，在較長時期內一直實行政府管、政府辦的管理模式。在沿襲了計劃經濟時期的模式下，由于出資人缺位，行政隸屬關系復雜導致較高的組織和協調成本。而由于各個部門關心的側重點不同，同時缺乏統一的組織、協調和溝通機制，導致醫院各個功能的條塊分割。這在很大程度上約束了醫院服務效率的提高，這也就部分地解釋了“看病難、看病貴”的成因。

（二）公立醫院內部管理上的“自主權不足”與“權力濫用”。由于我國公立醫院的管理權過分集中在政府衛生主管部門，致使公立醫院缺乏自主經營的決策權，其局部利益同生產和經營效益無直接聯系，責、權不明確，院長難以發揮自己的經營管理才能。長期以來，公立醫院院長由政府任命，院長作為公立醫院法人代表負責經營管理醫院。而代理國有資產的政府在對公立醫院的所有權上存在一個矛盾，即代理出資者的政府官員擁有剩余控制權而沒有真正的剩余索取權。這種不匹配的安排導致代理國有資產的政府官員不承擔公立醫院剩余收益風險，也沒有積極性去收集有關證據對經營者施以有效的激勵和約束，最終可能是院長和醫院職工控制了醫院。

三、立醫院管理體制改革的路徑選擇

（一）在公立醫院外部治理上實行“管辦分開”。對“管辦分開”的本質認識公立醫院“管辦分開”改革實質是轉變政府職能，就是衛生行政部門不再擔任公立醫院舉辦者的角色，衛生行政部門與醫院的關系由行政隸屬關系轉變為行政監管關系，這樣就使得衛生行政部門的職能實現了轉變。國內外公立醫院“管辦分開”的模式探析大多數國家的公立醫院由政府集中管理，造成醫院效率低下和質量低劣等問題。因此，許多國家開始尋找政府管理公立醫院的新模式。

（二）我國公立醫院探索法人治理結構的實踐分析。如蘇州市成立醫院管理理事會管理公立醫院，市屬公立醫院采取醫院內部選舉的方式成立了醫院管理理事會，各醫院經過選舉，產生醫院管理理事會成員，理事長、副理事長與常務理事由理事推舉，院長一般由理事長兼任，副院長由理事長提名，經2/3理事會成員同意進行任命。然而，這種理事會設置實質上是沒有建立在公立醫院管辦分離的基礎上的醫院內部治理機制的變革，其能否真正實現法人治理和發揮法人治理的作用，這是值得質疑的

四、結論

在公立醫院外部治理上實行“管辦分開”與在內部治理上實現理事會治理結構不是分離的，二者構成公立醫院管理體制的完整內容。“管辦分開”只是實現公立醫院外部治理機制改革的手段，本身不是目的，其本質是轉換政府職能，給予公立醫院充分的發展自主權，變行政管理關系為監督管理關系，以提高公立醫院的科學決策水平和運行效率。

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