我院2016年住院醫囑點評分析

何雨蔚

摘要：目的 通過對2016年1月～12月我院住院醫囑進行點評分析，查找不合理用藥的主要原因、來源科室、涉及的藥物類型，以便規范醫師處方，保證患者合理安全用藥。方法 通過HIS系統從2016年1月～12月我院31個科室26661份出院病歷隨機抽取共4352份進行點評，對每份病歷中的臨時醫囑和長期醫囑逐條審核并點評。匯總點評結果，采用帕累托分析法進行分析。結果 點評的4352份病歷中，不合理用藥醫囑病歷366份，占病歷總數的8.41%，全院合格91.59%；不合理醫囑的原因主要是適應證不適宜（44.34%）、用法用量不適宜（30.54%）、不符合特殊使用級抗菌藥物管理規定（7.64%），占全部不合理醫囑的82.51%；不合理醫囑的來源科室主要是肝膽外科（11.75%）、骨科（10.93%）、海扶腫瘤中心（8.20%）、血管外科（7.92%）等13個外科臨床科室，占全部不合理醫囑的80.87%；不合理醫囑涉及的主要藥物類型分別是抗生素類（25.62%）、活血化瘀類中藥注射劑（18.72%）、腸外營養劑（11.33%）、腦代謝改善及益智藥（8.13%）、質子泵抑制劑（6.16%）、免疫調節劑（5.42%）和肝病輔助藥（4.93%），占全部不合理醫囑的80.30%。結論 我院2016年住院醫囑合格率較高，但仍然存在一些問題，需要加強合理用藥監控。

關鍵詞：住院醫囑；醫囑點評；合理用藥

An Analysis of the Hospital's Opinion in 2016

HE Yu-wei

（Department of Obstetrics，Second Affiliated Hospital，Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Abstract：Objective To analyze the hospital admissions from January to December in 2016，to find the main reason of unreasonable drug use，the source department，the type of drug involved，in order to regulate the prescription of doctors to ensure the rational use of drugs.Methods Through the HIS system from January to December 2016，our hospital 31 departments 26661 discharged medical records were randomly selected a total of 4352 comments，for each medical records in the temporary doctor's advice and long-term medical advice one by one review and comment.Summarize the results of the evaluation，using Pareto analysis method for analysis.Results A total of 4352 medical records of reviews，unreasonable medication orders of 366 medical records，medical records accounted for 8.41% of the total，the qualified 91.59%；is the main reason of unreasonable medical inappropriate indications （44.34%），the amount of usage is not suitable （30.54%），does not meet the special use level of antibacterial drug management regulations（7.64%），the total the 82.51% source of irrational medical orders；unreasonable medical department is mainly Department of hepatobiliary surgery（11.75%），Department of orthopedics（10.93%），Haifu Cancer Center（8.20%），vascular surgery（7.92%）and other 13 surgical clinical departments， accounting for all the unreasonable medical advice of the 80.87% major drugs； unreasonable medical types involved are antibiotics class（25.62%）， blood stasis Chinese herbal injections（18.72%），parenteral nutrition agent（11.33%），improvement of cerebral metabolism and nootropics（8.13%），a proton pump inhibitor（6.16%），immunomodulatory agent（5.42%）and liver（4.93%），auxiliary medicine accounted for all the unreasonable orders 80.30%. Conclusion In our hospital in 2016，the qualified rate of the doctor's advice is higher，but there are still some problems，we need to strengthen the monitoring of rational drug use.

Key words：Inpatient Medical Orders；Medical Order Review；Rational Use of Drug

2010年2月原衛生部頒布《醫院處方點評管理規范（試行）》，明確提出了各級醫院應對門診處方和住院醫囑進行點評[1]。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段。住院醫囑點評是發現臨床不合理用藥的重要手段之一，通過對不合理用藥的原因進行剖析，不合理用藥的重點科室加強溝通，及時進行藥學干預，從而促進合理用藥，保障醫療安全。以發現存在或潛在的問題，制定實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。本文就重慶醫科大學附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）2016年住院醫囑點評工作結果作一回顧性的分析總結，為今后相關工作的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2016年1月～12月我院31個科室26661份出院病歷隨機抽取共4352份進行點評，根據點評主題每月抽取250～400份病歷，2016年全年共抽取點評4352份。

1.2方法與標準 根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、第16版《新編藥物學》、2010年《臨床用藥須知》及相關診療指南、藥品說明書等，并參考《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》，主要從處方規范性及用藥合理性如用藥指征，藥物選用，藥物的用法用量，給藥途徑，聯合用藥等方面進行住院病歷醫囑點評[2-4]，對點評結果運用帕累托分析法進行分析整理[5]。

2 結果

在點評的4352份病歷中，不合理用藥醫囑病歷366份，占病歷總數的8.41%，全院合格率91.59%；不合理醫囑的原因主要是適應證不適宜（44.34%）、用法用量不適宜（30.54%）、不符合特殊使用級抗菌藥物管理規定（7.64%），占全部不合理醫囑的82.51%，點評結果見表1，帕累托分布見圖1；不合理醫囑的來源科室主要是肝膽外科（11.75%）、骨科（10.93%）、海扶腫瘤中心（8.20%）、血管外科（7.92%）、耳鼻咽喉科（6.83%）、泌尿外科（6.83%）、神經外科（6.56%）、老年病科（4.92%）、胃腸肛腸外科（4.64%）、胸心外科（3.55%）、眼科（3.28%）、三腺外科（2.73%）、康復理療科（2.73%）等13個臨床科室，占全部不合理醫囑的80.87%，不合理醫囑來源科室帕累托分布見圖2；不合理醫囑涉及的主要藥物類型分別是抗生素類（25.62%）、活血化瘀類中藥注射劑（18.72%）、腸外營養劑（11.33%）、腦代謝改善及益智藥（8.13%）、質子泵抑制劑（6.16%）、免疫調節劑（5.42%）和肝病輔助藥（4.93%），占全部不合理醫囑的80.30%，不合理醫囑涉及藥物類型的帕累托分布見圖3。

3 討論

在點評的4352份病歷中，不合理醫囑的原因主要是適應證不適宜、用法用量不適宜、不符合特殊使用級抗菌藥物管理規定，占全部不合理醫囑的82.51%，因此我院藥學部應進一步加強對藥品適應證、用法用量及特殊使用級抗菌藥物使用流程的規范性建設、培訓和宣教活動。

不合理醫囑的來源科室主要是肝膽外科、骨科、海扶腫瘤中心、血管外科、耳鼻咽喉科、泌尿外科、神經外科、老年病科、胃腸肛腸外科、胸心外科、眼科、三腺外科、康復理療科等13個臨床科室，占全部不合理醫囑的80.87%，覆蓋了我院除產科及婦科外的全部外科科室，這與我院藥學部目前只在內科科室設置有專職臨床藥師，外科只有胃腸肛腸外科有專職臨床藥師有密切關系，我院藥學部應重視外科住院病人的安全合理用藥，不能因為外科用藥相對較少而放松警惕。

不合理醫囑涉及的藥物類型主要是抗生素類、活血化瘀類中藥注射劑、腸外營養制劑、腦代謝改善及益智藥、質子泵抑制劑、免疫調節劑和肝病輔助藥，占全部不合理醫囑的80.30%，自2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來，我院對抗菌藥物臨床應用的管理十分嚴格，但介于抗菌藥物應用的復雜性和高使用率，涉及抗菌藥物的不合理醫囑占比仍然居于第一位；而中藥注射劑由于適應證范圍不夠明朗，成分復雜，品種繁多，很多品種藥理效應相似等原因，在2016年醫囑點評中發現無適應證用藥、重復用藥、溶媒選擇不當、配伍禁忌等問題較為突出；腸外營養制劑、質子泵抑制劑、免疫調節劑和輔助用藥等類型的藥物在手術病人及禁食禁飲病人中使用廣泛，這些藥物的不合理使用也是造成不合理醫囑的主要來源之一，2016年3月四川省衛計委發布《關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知》，明確提出對中藥注射劑、質子泵抑制劑、輔助用藥3大類25個品種藥品開展臨床應用重點監控，并同時公布了25個重點監控藥品目錄[9]；內蒙古、云南、安徽、河北、江西、四川、湖北、山西、遼寧9省市近年來也加強了醫療機構輔助用藥的監管，并分別公布本省市輔助藥品目錄。近日，針對臨床用藥不規范，尤其價格高、用量大、輔助性治療藥品的不合理用藥行為，加強管理，控制醫療費用不合理增長。涉及這幾類藥物的不合理醫囑不止在我院占據較大比例，在全國范圍內許多大型三甲醫院也是居高不下的[6-9]。根據2016年我院住院醫囑點評結果的分析，我院應充分發揮臨床藥師的指導作用，在用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等方面加強對這些藥物的使用管理和交流，發現用藥不合理現象及時與臨床醫師溝通，降低醫生用藥的隨意性，減少病人的醫療費用支出。

通過對2016年我院住院病人不合理醫囑的產生原因、來源科室、涉及的藥物類型進行回顧性分析，明確了我院臨床藥師指導住院病人合理用藥、進行藥學干預的工作重點和努力方向，盡管我院2016年住院醫囑合理率較高，我院仍需擴大用藥醫囑點評工作量，加大醫囑審核力度對不合理醫囑及時有效地進行藥學干預，并持續改進，從而促進合理用藥，提高我院整體用藥水平，保證患者用藥安全有效。

參考文獻：

[1]衛生部.關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[Z].衛醫管發[2010]，28號，2010.

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[4]處方管理辦法[S].衛生部令53號，2007.

[5]孫克紅，侯寶林，曾兆綱，等.ABC分析法對某院心腦血管藥品分析[J].中國醫院藥學雜志，2015，35（20）：1882-1884.

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[9]閆俊峰，劉翌.四川省醫療機構輔助用藥的藥事管理實踐[J].中國藥房，2017，28（4）：450-454. 編輯/楊倩