脊髓電刺激治療神經病理性疼痛療效評定

王 芳 倪家驤(通訊作者)

1)首都醫科大學宣武醫院疼痛科在職研究生 北京 100053 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 3)首都醫科大學宣武醫院疼痛科 北京 100053

脊髓電刺激治療神經病理性疼痛療效評定

王 芳1,2)倪家驤3)(通訊作者)

1)首都醫科大學宣武醫院疼痛科在職研究生 北京 100053 2)鄭州大學第二附屬醫院 鄭州 450014 3)首都醫科大學宣武醫院疼痛科 北京 100053

目的 探討脊髓電刺激療法(SCS)對神經病理性疼痛的臨床療效。方法 從我院接受治療的神經病理性疼痛患者中選取符合要求的38例患者為研究對象，隨機數表法分為A組(20例，硬膜外腔SCS治療)、B 組(18例，傳統藥物治療)。采用視覺模擬評分法(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)和生命質量評分(QOL)分析治療前、治療后3個月、12個月、24個月、36個月的療效。結果 經治療后，2組VAS值、ODI指數、QOL評分顯著降低，與治療前相比差異有統計學意義(P<0.01)，且評分的降低具有時間依賴性。A組治療后各時間段的VAS 值、QOL評分、ODI指數較B組改善更為顯著(P<0.01)。結論 與傳統藥物治療相比，脊髓電刺激療法對神經病理性疼痛療效更為顯著，值得臨床推廣應用。

脊髓電刺激；神經病理性疼痛

疼痛是指與患者感覺神經相關的組織存在損傷或潛在損傷，而引起與該損傷相關的一種主觀感受，包括心理和情緒上的不愉快感受[1]。神經病理性疼痛在臨床上主要表現為針刺、燒灼或電擊樣的疼痛。其中有部分神經病理性疼痛的患者，盡管神經功能有障礙，但其神經損傷表現并不明顯。1967年Krames[1]在對軀干及四肢的慢性頑固性神經病理性疼痛治療時發現，脊髓電刺激(spinal cord stimulation，SCS)在治療該病時療效更為確切。我們對48例神經病理性疼痛行脊髓電刺激治療的患者進行了分階段隨訪，借以探訪這一新技術的近期及遠期療效，現介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 隨機選取確診為神經病理性疼痛患者20例為A組，均先后經過藥物治療、物理治療、化學治療及手術治療效果不佳或疼痛反復發作的患者，且手術滿3 a，該組為脊髓電刺激組(n=20)；隨機選取18例確診為神經病理性疼痛患者為B組，由于經濟條件限制，均采用藥物治療，服藥時間滿3 a。2組性別、年齡、病程和治療前VAS值方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1．2 手術方式 A組實施脊髓電刺激手術，所有患者手術時取俯臥位，C型臂或CT介導下棘突旁0.5 cm處定位穿刺點。穿刺針與棘突呈一定角度(約15°)緩慢刺入硬膜外間隙。穿刺至理想位置后植入刺激電極，并通過調節電脈沖信號進行電極位置的調節。電極位置以覆蓋原有疼痛部位為佳。電極位置確定后，需用10號絲線將電極線固定于棘突根部，并將穿刺部位的傷口進行分層縫合。留部分電極線在體外，以及時觀察患者是否出現不適癥狀，若無不適癥狀，則平車返回病房。在術后1周時間內，根據患者的實際情況，反復調節臨時刺激器參數，以確定適宜患者治療的最佳參數。最佳參數確定1周后，若患者疼痛癥狀緩解且較為穩定時，并對患者行脈沖發生器置入術。手術時患者健側臥位，在患者雙側髂前上棘連線的下方，距離上棘連線1～2 cm處置入脈沖發生器，將電極線穿行皮下隧道達到腹壁側后，連接固定于腹壁深筋膜上脈沖發生器，傷口進行分層縫合，并使用膠條引流。患者術后若無異常情況發生，可在術后7 d 拆線出院。

1．3 觀察時間 從入院開始依次分別記錄治療前、治療后3個月、治療后12個月、治療后24個月、治療后36個月患者VAS疼痛評分、DOI、QOL。

1．4 觀察指標 VAS評分：患者根據自身情況自行評分，共10分，0～10分表示不同的疼痛等級，患者得分越高，表示患者組織疼痛情況越嚴重。ODI評分：共列出10個評分項目，每個項目0～5分，總計50分，統計評分后分數愈高，表示功能障礙程度愈嚴重。 QOL評分：共列出7個評分項目，每個項目0～10分，總計70分，評分后總分越高，表示疾病對患者生命質量干擾程度越重。

2 結果

2．1 2組觀察期疼痛評分比較 2組治療后VAS得分均較治療前顯著下降(P<0.05)；且在治療后3個月、12個月，A組VAS得分顯著低于B組(P<0.05)。A、B組治療后24個月、36個月VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1。

2．2 2組觀察期ODI比較 2組治療后3個月、12個月、24個月、36個月ODI總分顯著低于治療前(P<0.05)。3個月時隨訪，2組ODI差異無統計學意義(P>0.05)；12個月、24個月、36個月A組得分明顯低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖2。2．3 2組觀察期QOL比較 2組治療后3個月、12個月、24個月、36個月QOL得分明顯下降，較治療前差異有統計學意義(P<0.05)。3個月、12個月、24個月、36個月A組QOL值顯著低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。治療后24個月及36個月2組QOL評分差異無明顯統計學意義。見圖3。

圖1 2組VAS疼痛評分對比 與對照組相比，**P<0.05

圖2 2組患者ODI評分對比 與對照組相比，**P<0.05

圖3 2組患者QOL評分對比 與對照組相比，**P<0.05

3 討論

閘門學說認為，疼痛信號進入中樞系統的控制閘門在脊髓，脊髓受到疼痛信號的刺激會將這一信號通過反射弧傳入大腦的痛覺中樞[2]。SCS根據這一理論，使用低電流刺激脊髓，激活具有抑制疼痛傳遞的神經纖維，以緩解或阻斷疼痛傳入大腦，減輕患者的痛覺。研究顯示，SCS有效性的發揮是以脊髓后柱的解剖結構和功能的完整為前提[3]。SCS可以使機體產生針刺樣的異感，這種異感覆蓋了原來的疼痛部位，使疼痛信號傳遞失敗[3]。除閘門學說外，神經化學機制也引起了重視，SCS在電刺激終止后鎮痛作用仍可持續一段時間，提示SCS可能通過促進化學物質的釋放從而使疼痛抑制神經纖維興奮時間延長，更持久地抑制疼痛信號傳入[4]。神經調節技術因其具有可調節性、可逆性、安全有效等優點已成為臨床一項重要的鎮痛技術。但神經調節技術的作用機制尚不明確，因此需進一步研究[4]。

本研究隨訪發現，2組VAS、OD、QOL評分均顯著改善(P<0.05)，其中以B組的改善效果更為明顯(P<0.05)，提示脊髓電刺激和藥物治療對神經病理性疼痛均有效，其中脊髓電刺激對治療神經病理性疼痛的療效更為確切。但2組ODI評分在術后3月內并無顯著差異。隨訪過程中，1例由于電極移位拔除電極；1例由于忍受不了異感在術后1 a拔除電極，該患者雖拔除電極但疼痛緩解仍然滿意。由于SCS治療費用較高，加之條件的限制，研究樣本量小且隨訪時間較短，其在國內開展的并不普遍。本研究樣本量相較而言較大，隨訪時間較長，且均在C臂引導下完成，其結果在臨床研究中具有一定的代表性。

綜上所述，脊髓電刺激對患者神經病理性疼痛和功能障礙緩解更顯著，能提高患者的生存質量。但由于治療成本較為昂貴，需進一步研究在提高其臨床療效的同時，降低治療成本。

[1] Krames E．Implantable devices for pain control：spinal cord stimulation and intrathecal thera-pies[J]．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2002，16(4)：619-649．

[2] 薛紀秀，倪家驤，徐娜．脊髓電刺激鎮痛術的研究現狀[J]．中國臨床康復，2004，8(29)：6 462-6 463．

[3] Guan Y．Spinal cord stimulation：neurophysiological and neurochemical mechanisms of action[J]．Curr Pain Heada-che Rep，2012，16(3)：217-25．

[4] 劉永，周洪語．脊髓電刺激治療慢性頑固性疼痛的機制研究進展[J]．中國神經精神疾病雜志，2012，38(7)：443-445．

[5] Van Buyten JP．“The failed back surgery syndrome’：Definition and therapeutic algorithms-An update．”[J]．Eur J PainSuppl，2010，4(4)：273-286．

[6] Kumar K．Spinal Cord Stimulation vs Conventional Medical Management：A Prospective，Randomized，Controlled，Multicenter Study of Patients with Failed Back Surgery Syndrome(PROCESS Study)[J]．Neuromodulation，2005，8(4)：213-218．

[7] Frey ME．Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome：a sys-tematic review[J]．Pain Physician，2009，12(2)：379-397．

[8] 楊立強，倪家驤．脊髓電刺激治療腰椎手術失敗綜合征的療效分析[J]．中國康復醫學雜志，2012，27(12)： 1 106-1 111．

[9] Kemler MA．The effect of spinal cord stimulation in patients with chronic reflex sympathetic dystrophy：two years’ follow-up of the randomized controlled trial[J]．Ann Neurol，2004，55(1)：13-18．

[10] Taylor RS．Spinal cord stimulation in complex regional pain syndrome and refractory neuropathic back and leg pain/failed back surgery syndrome：results of a systematic review and meta-analysis[J]．J Pain Symptom Manage，2006，31(4)：S13-S19．

[11] Harke H．Spinal cord stimulation in post herpetic neuralgia and in acute herpes zoster pain[J]．Anesth Analg，2002，94(3)：694-700．

[12] Moriyama K．Effect of temporary spinal cord stimula-tion on postherpetic neuralgia in the thoracic nerve area[J]．Neuromodulation，2009，12(1)：39-43．

[13] Iseki M．Efficacy of limited-duration spinal cord stimulation for subacute post herpetic neuralgia[J]．Ann Acad Med Singapore，2009，38(11)：1 004-1 006．

(收稿2017-01-10)

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