經陰道三維超聲聯合血人絨毛膜促性腺激素對子宮內膜癌的診斷價值

鄭小紅++陳逢春++朱麗敏++羅麗芳++鄧勁瑤++朱艷芳++全曉廣

[摘要]目的 探討經陰道三維超聲聯合血人絨毛膜促性腺激素對子宮內膜癌的診斷價值。方法 收集我院及南海區第四人民醫院2015年8月～2016年10月的90例絕經2年以上陰道流血患者，按照病理檢查結果分為子宮內膜增生組（n=64）與子宮內膜癌組（n=26）。兩組均經陰道三維超聲檢查后測量內膜厚度及容積，采用化學發光法（CLIA）測定血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，比較兩組的子宮內膜厚度、容積及血清β-HCG水平，并比較血β-HCG法、三維超聲法及三維超聲法聯合血β-HCG法對良、惡性病變的正確診斷率、漏診率、誤診率及靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度。結果 子宮內膜癌組的內膜厚度、內膜體積顯著大于子宮內膜增生組，血β-HCG水平顯著高于子宮內膜增生組，差異有統計學意義（P<0.05）。三維超聲聯合血β-HGC法具有較高的正確診斷率，誤診、漏診率較低。與三維超聲聯合血HCG法相比，血HCG法與三維超聲法的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均較低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經陰道三維超聲聯合血β-HGC可提高對子宮內膜癌早期診斷的確診率，具有較高的靈敏度、特異度，能夠為臨床醫生的早診斷、早處理提供依據，可以讓更多的患者得到早期治療，極大地改善了患者預后，具有重大意義。

[關鍵詞]經陰道三維超聲；血HCG；子宮內膜癌；診斷

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）04（c）-0103-04

[Abstract]Objective To investigate the diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasonography combining with human chorionic gonadotropin （HCG） in patients with endometrial carcinoma.Methods From August 2015 to October 2016，90 patients with vaginal bleeding for more than two years after postmenopausal period were collected in our hospital and the Fourth People′s Hospital of Nanhai District and divided into the endometrial hyperplasia group （n=64） and the endometrial carcinoma group （n=26） according to histopathological examinations.The endometrial thickness and volume were measured by transvaginal three-dimensional ultrasonography in both groups.The level of serum β-HCG was determined by chemilumineseent immunoassay （CLIA）.The endometrial thickness and volume as well as serum β-HCG level were compared in the two groups.Besides，correct diagnostic rate，the rate of missed diagnosis，misdiagnosis rate，sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy on benign and malignant diseases of serum HCG，three-dimensional ultrasonography and three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG were compared.Results In the endometrial carcinoma group，endometrial thickness，volume was larger than that in the endometrial hyperplasia group，and serum β-HGC level was higher than that in the endometrial hyperplasia group，with significant difference （P<0.05）.The correct diagnostic rate was higher and the misdiagnosis rate and rate of missed diagnosis were both lower by three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG.In comparison with three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG，sensitivity，specificity，positive predictive value，negative predictive value，and accuracy by serum HCG or three-dimensional ultrasonography only were all lower，which was displayed statistical difference （P<0.05）.Conclusion Transvaginal three-dimensional ultrasonography combining with serum HCG can improve the diagnosis rate of early-stage of endometrial carcinoma with higher sensitivity and specificity，which provides the basis for early diagnosis and treatment by physicians，so that more patients will get early treatment.It greatly improve patients′ prognosis and is of great significance.

[Key words]Transvaginal three-dimensional ultrasound；Serum HCG；Endometrial carcinoma；Diagnosis

由于女性絕經期后卵巢功能逐漸衰減，引起雌性激素水平降低、生殖器官萎縮、免疫功能減退，造成子宮內膜病變高發[1]。近年來子宮內膜惡性病變患者逐年增加，其中80%左右的患者為絕經婦女，主要臨床表現為陰道不規則流血或排液[2]。目前，子宮內膜癌的早期診斷主要依靠診斷性刮宮，但5%～15%的患者會由于內膜取樣不足、8%的老年患者因為宮頸狹窄無法進行診刮而達不到診斷目的，且僅能明確性質，不能了解病變的具體情況[3]。經陰道超聲是篩選檢查的主要手段之一，但其在測量內膜厚度時，往往選取子宮正中矢狀面最寬處測量，忽略了易發生子宮內膜癌的子宮角部位，具有一定的局限性[4]，因此，宮腔病變的早期診斷和鑒別診斷始終是超聲診斷的難點。經陰道三維超聲（3-DTVS）是近年來迅速發展的新技術，三維超聲的發展為子宮內膜容積測量提供平臺，研究顯示，子宮內膜容積可較為全面地反映子宮內膜的情況，在發生病變增大時，可引起局部厚度改變，內膜容積會隨之發生變化[4-5]。近年來，在許多惡性腫瘤患者中血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平也隨之升高，已將血β-HCG作為癌標志性檢測物之一，其和腫瘤的低分化、晚期、或者惡性腫瘤的預后不良有著清晰的聯系[6]。采取單一的檢測方法對子宮內膜癌的診斷不太理想，為探討經陰道三維超聲聯合血β-HCG對子宮內膜癌的診斷價值，本研究收集我院及南海區第四人民醫院的絕經2年以上陰道流血患者作為研究對象，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集我院及南海區第四人民醫院2015年8月～2016年10月的90例絕經2年以上陰道流血患者，均經醫院醫學倫理委員會審核通過，按照病理結果分為子宮內膜增生組（n=64）與子宮內膜癌組（n=26）。子宮內膜增生組中，年齡45～78歲，平均（58.62±8.13）歲；孕次1～5次，平均（2.78±1.34）次；產次1～4次，平均（1.51±1.05）次；絕經年限2～35年，平均（9.65±7.41）年。子宮內膜癌組中，年齡44～80歲，平均（59.12±8.31）歲；孕次1～5次，平均（2.67±1.41）次；產次1～4次，平均（1.61±1.02）次；絕經年限2～38年，平均（9.43±7.65）年。兩組的年齡、孕次、產次及絕經年限等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①絕經時間≥2年；②陰道不規則流血或排液；③未接受化療、放療及性激素類藥物治療；④無較大的子宮肌瘤和腺肌癥影響內膜測量；⑤合并其他惡性腫瘤或內分泌疾病患者；⑥患者均了解本次研究的方法及意義，同意參與研究并在知情同意書上簽字。

1.2方法

①對陰道三維超聲醫生及檢驗科醫生均進行統一培訓，陰道三維超聲醫生嚴格遵守相關操作規范；檢驗科醫生嚴格執行檢驗流程、操作規范，以確保檢查結果的真實性、準確性及一致性，避免偏倚。②采用美國GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，儀器配備經陰道三維超聲探頭，探頭頻率為5～9 MHz。患者排尿后取膀胱截石位，先用二維模式檢查子宮形態大小，子宮內膜及雙附件區情況，記錄子宮內膜厚度，并行彩色多普勒血流及脈沖多普勒血流檢查。對于宮腔占位或內膜不均勻增厚≥5 mm的患者，重點觀察宮腔與腫塊的關系，腫塊邊緣清晰程度和內部回聲以及病灶的血流分布，對宮腔內病灶性質進行初步判斷。在二維模式下清晰顯示子宮矢狀面輪廓及內膜形態后，切換為三維模式，將容積框包繞子宮，設定掃描角度為130°，掃描時間為5～8 s，子宮內膜為重點包繞，固定探頭，囑患者屏氣，進行自動掃查三維超聲成像，掃查完成后，應用虛擬器計算機輔助分析系統（VOCAL測量內膜體積，在ABC平面投影圖下對X、Y、Z軸多方向旋轉調節，每15°選取1個切面，測量體積時以子宮內膜的宮底及宮頸內口為上下限，手動描記圖像切面內膜輪廓，并修改勾畫不準確的層面，運用軟件自動生成內膜形態三維重建圖，自動計算出內膜的三維體積[7]。若患者宮腔內存有積液則需測量積液容積，減去積液容積方為患者內膜容積。重復測3次取其平均值。③采用化學發光法（CLIA）測定患者血清中β-HCG水平，嚴格執行檢驗流程、操作規范。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組子宮內膜厚度、內膜體積及血β-HCG水平的比較

子宮內膜癌組的內膜厚度、內膜體積顯著大于子宮內膜增生組，血β-HCG水平顯著高于子宮內膜增生組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2三種方法檢測子宮內膜良、惡性病變正確診斷率、漏診率及誤診率的比較

三維超聲法對患者子宮內膜良惡性病變的正確診斷率高于血β-HCG法，誤診率、漏診率低于血β-HCG法，差異有統計學意義（P<0.05）。三維超聲聯合血β-HCG法對子宮內膜惡性病變及良性增生的正確診斷率高于血β-HCG法與三維超聲法，誤診率、漏診率低于血β-HCG法與三維超聲法，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3三種檢測方法靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度的比較

血β-HCG法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均顯著低于三維超聲法，差異有統計學意義（P<0.05）。三維超聲聯合血β-HCG法的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均高于血β-HCG法與三維超聲法，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

絕經后子宮內膜病變包括子宮內膜息肉、子宮內膜增生及子宮內膜癌等，絕經后在子宮內膜發生病變時常伴有陰道不規則流血，檢查時表現為子宮內膜增厚或宮腔占位[7-8]。過去診斷子宮內膜癌主要依賴臨床醫師進行分段診斷性刮宮[9]。陰道三維彩超能更準確地測量子宮內膜的厚度和體積，可同時顯示三個互相垂直的切面，從多角度、多平面全面觀察子宮壁及子宮內膜情況，全方位顯示子宮內膜和宮腔，使宮腔內病變和周圍組織的關系更清晰、直觀，能夠更好地顯示病變的來源及范圍[10]，對于子宮內膜病變的篩查具有重要意義。β-HCG在正常情況下是由妊娠胎盤滋養細胞分泌的一種糖蛋白激素，若非妊娠女性血清中β-HCG顯著升高，則需要排除是否是由惡性腫瘤引起。

絕經后女性卵巢功能會逐漸衰退，性激素不斷降低，子宮內膜不再呈周期性變化，致使子宮內膜萎縮變薄，子宮內膜容積也隨之變小。若子宮內膜發生病變時，內膜異常增厚并可能有形態或回聲的變化，而內膜增厚往往是最早出現的聲像圖改變[7，11]，因此，在經陰道三維超聲檢查中可將子宮內膜增厚、內膜容積增大作為篩選子宮內膜病變的重要指標，預測子宮內膜癌。有研究指出，當子宮內膜厚度<5 mm，并且回聲均勻時，多為萎縮和靜止的子宮內膜，陰道不規則流血可能為老年性子宮內膜炎，無需進行病理學檢測，定期隨訪檢查即可；當子宮內膜厚度>5 mm、回聲明顯不均勻、內膜與基層界面分界不清時，則極有可能存在惡性病變[9，12]。在葛玲等[4]的研究中，將子宮內膜厚度≥5 mm、子宮內膜容積≥13 mm3作為子宮內膜良惡性病變的診斷標準，其對于子宮內膜癌的診斷準確度及特異度分別為90.0%及93.3%，51.3%及82.1%。游離的β-HCG在檢測和管理一些婦科腫瘤上已被證明是有用的，現已作為癌癥檢測的標志物之一[12]。本次研究將血β-HCG>100 U/L作為子宮內膜惡性病變的診斷標準。有研究指出，游離β-HCG在腫瘤細胞惡性轉化方面起著具體的作用，刺激惡性腫瘤細胞生長，與腫瘤的分化程度、預后不良有著清晰的聯系[13-14]。在本次研究中，子宮內膜癌組的內膜厚度、內膜體積顯著大于子宮內膜增生組，血β-HCG水平顯著高于子宮內膜增生組，差異有統計學意義（P<0.05），提示子宮內膜癌與內膜厚度、內膜容積與血清β-HCG水平有著密切聯系。在對患者給予血β-HCG法、經陰道三維超聲檢測法、經陰道三維超聲聯合血β-HCG檢測法中，經陰道三維超聲聯合血β-HCG法具有較高的正確診斷率，誤診、漏診率較低。與經陰道三維超聲聯合血β-HCG法相比，血β-HCG法與三維超聲法的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度均較低，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，子宮內膜癌與患者子宮內膜厚度、內膜容積及血β-HCG之間具有一定的相關性。經陰道三維超聲聯合血β-HCG可提高對子宮內膜癌早期診斷的確診率，具有較高的靈敏度、特異度，能夠為臨床醫生的早診斷、早處理提供依據，可以讓更多的患者得到早期治療，極大地改善了患者預后，具有重大意義。

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（2017-01-16 本文編輯：祁海文）