2 140例不孕患者夫精宮腔內人工授精的臨床效果及其影響因素

朱娟，馬燕琳，黃元華，盧偉英，張毅，黃煒，李崎，羊在家

(1 海南醫學院附屬醫院，海口570102;2南方醫科大學;3海南醫學院管理學院)

·論著·

2 140例不孕患者夫精宮腔內人工授精的臨床效果及其影響因素

朱娟1,2，馬燕琳1,2，黃元華1，盧偉英1，張毅1，黃煒1，李崎1，羊在家3

(1 海南醫學院附屬醫院，海口570102;2南方醫科大學;3海南醫學院管理學院)

目的 觀察2 140例不孕患者夫精宮腔內人工授精(IUI)的臨床效果，并分析其影響因素。方法 2 140例不孕患者，均行IUI治療，共治療3 383個IUI周期，采用B超測量HCG日患者子宮內膜厚度，計算直徑≥14 mm卵泡數。IUI后第30 天計算臨床妊娠率、抱嬰率、流產率、異位妊娠率、多胎妊娠率。分析IUI的臨床妊娠率、抱嬰率與不孕癥患者年齡、不孕類型、不孕原因、IUI次數的關系。結果 3 383個IUI周期中患者HCG日子宮內膜厚度(9.4±2.0)mm，直徑≥14 mm卵泡數(2.6±1.9)個。IUI后第30 天時臨床妊娠率 15.0%(508/3 383)，抱嬰率11.1%(375/3 383)。流產率16.9%(86/508)，異位妊娠率8.9%(45/508)，其中宮內妊娠合并宮外妊娠者4例、雙胎妊娠58例、三胎妊娠8例、四胎妊娠3例，多胎妊娠率13.6%(69/508)。女性年齡>40歲者臨床妊娠率、抱嬰率明顯低于其余年齡者，P均<0.05。 原發不孕與繼發不孕患者的臨床妊娠率分別為14.8%(285/1 921)、15.3%(223/1 462)，抱嬰率分別為10.9%(209/1 921)、11.4%(166/1 462)，二者比較，P均>0.05。39～40歲原發不孕患者抱嬰率明顯低于繼發不孕者，P<0.05。女性因素不孕患者臨床妊娠率、抱嬰率均低于混合因素者，P均<0.05。不同IUI周期次數之間臨床妊娠率與抱嬰率間比較差異無統計學意義。結論 IUI的成功率仍較低，女性年齡<40歲、提高IUI周期次數是提高IUI妊娠結局的重要因素，臨床中應綜合分析女性年齡、不孕類型、不孕原因選擇合適助孕方案。

不孕癥；宮腔內人工授精；夫精人工授精；人工授精；臨床妊娠率；抱嬰率

人工授精(AI)是指將精子通過非性交方式注入女性生殖道內，使女性受孕的一種技術。按照精子來源可將AI分為來自丈夫精子的夫精人工授精(AIH)和來自第三方精子的供精人工授精(AID)[1]。夫精人工授精(AIH)在臨床中又以宮腔內人工授精(IUI)為首選。多年來AIH妊娠率仍一直較低，報道為8%～22%[2,3]。影響IUI妊娠率的影響因素眾多，包括患者的年齡、指征的把控、成熟卵泡數、精子的質量等[4～6]。但由于各文獻報道的納入研究條件不統一，研究結果不一致，本資料通過嚴格篩選入組條件(所有周期均在促排卵周期完成、IUI授精時機、男方精液標準統一)旨在研究影響IUI結局的可能原因，探討影響IUI結局的預測因素，進一步提高及改善AIH成功率。我們回顧性分析了2 140例不孕患者3 383個促排卵AIH 周期的臨床效果，探討影響IUI妊娠結局的相關預后因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月～2014年12月期間因不孕癥在我院生殖醫學中心進行IUI治療的2 140例女性患者，共行3 383個IUI周期。女性年齡(31.9±4.6)，配偶年齡(33.9±4.8)歲；不孕時間(5.0±3.0)年；不孕類型為原發性不孕1 921周期、繼發性不孕1 462周期。不育原因為：男性因素(少精、弱精、精液液化不良、性功能障礙)456周期；女性因素(宮頸因素、一側輸卵管梗阻、內分泌功能紊亂、排卵障礙或不排卵、子宮內膜異位癥)2 052周期；雙方因素(男性因素與女性因素的任意組合)563周期；不明原因不孕312周期。所有患者均符合衛生部《人類輔助生殖技術規范》規定的夫精人工授精適應證，并排除禁忌證。納入標準: ①不孕年限≥1年；②子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實至少一側輸卵管通暢；③男方精液納入標準[7，8]:處理后活動精子≥100萬，精子畸形率≤96 %；④均采用促排卵方案治療；⑤授精時機：注射HCG或曲普瑞林后39～43 h。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意，治療前患者簽署知情同意書。

1.2 IUI方法 女性于月經第3～5日行陰道超聲后開始進行促排卵，促排卵方案：克羅米芬(CC)50～100 mg/d，5 d/次；來曲唑(LE)2.5～5.0 mg/d，5 d/次；絕經期促性腺激素(hMG)75 U/d，5～6 d/次。通過陰道超聲動態監測患者卵泡發育情況、子宮內膜厚度與類型，根據監測結果及時調整促排卵藥物用量，當陰道超聲顯示至少有一個卵泡直徑達到18～20 mm的當日下午5點肌肉注射HCG 8 000～10 000 IU或皮下注射達菲林0.1 mg(以該日設定為HCG日)。當卵泡直徑≥14 mm的卵泡數多于2個時與患者溝通卵巢過度刺激綜合征(OHSS)、多胎等風險，溝通后決定是否開始周期。

注射HCG或達菲林后次日8點(15 h)行陰道超聲監測，已排卵患者于當日行IUI，未排卵患者于注射HCG或達菲林后第二天(39～43 h)行IUI。本研究中所有患者均于注射HCG或達菲林后39～43 h行IUI。女性取膀胱截石位，常規行會陰、陰道清洗，擦拭宮頸黏液，用一次性人工授精管將約0.5 mL精液(男方禁欲3～7 d， 授精當日用手淫法采集精液,室溫液化后洗滌，采用梯度離心法提取前向運動精子制成精子懸液)緩慢由子宮頸及子宮頸內口注入宮腔，停留3～5 s后取出授精管，囑患者頭低臀高位在床上靜臥30 min后起床離院。

人工授精后次日行陰道超聲監測，確認患者排卵當日即開始肌肉注射黃體酮20 mg/d(或口服黃體酮膠囊300 mg/d)，15 d/次。

1.3 觀察指標及方法 采用B超測量HCG日患者子宮內膜厚度，計算直徑≥14 mm卵泡數。IUI后第16日行晨尿妊娠試驗或測血HCG，IUI后第30 天B超檢查發現孕囊者確診為臨床妊娠(包括宮外孕)，計算臨床妊娠率(臨床妊娠周期數/總周期數)、抱嬰率(成功抱嬰周期數/總周期數)、流產率(流產周期數/臨床妊娠周期數)、異位妊娠率(異位妊娠周期數/臨床妊娠周期數)、多胎妊娠率(雙胎及以上周期數/臨床妊娠周期數)。流產例數僅包括臨床妊娠后流產者，未包括生化妊娠。

2 結果

3 383個IUI周期中患者HCG日子宮內膜厚度(9.4±2.0) mm，直徑≥14 mm卵泡數(2.6±1.9)個。IUI后第30 天時臨床妊娠率 15.0%(508/3 383)，抱嬰率11.1%(375/3 383)。流產率16.9%(86/508)，異位妊娠率8.9%(45/508)，其中宮內妊娠合并宮外妊娠者4例，雙胎妊娠58例，三胎妊娠8例，四胎妊娠3例，多胎妊娠率13.6%(69/508)。

女性患者年齡21～25 歲、26～30 歲、31～35 歲、36～38 歲、39～40歲、>40歲的臨床妊娠率分別為15.2%(28/184)、16.8%(217/1 288)、15.7%(187/1 188)、13.1%(51/390)、9.8%(17/174)、5.0%(8/159)，年齡>40歲者臨床妊娠率明顯低于其余年齡者，P均<0.05。女性患者年齡21～25 歲、26～30 歲、31～35 歲、36～38 歲、39～40歲、>40歲的抱嬰率分別為10.3%(19/184)、12.7%(164/1 288)、12.0%(143/1 188)、9.2%(36/390)、5.2%(9/174)、2.5%(4/159)，年齡>40歲者抱嬰率明顯低于其余年齡者，P均<0.05。

原發不孕與繼發不孕患者的臨床妊娠率分別為14.8%(285/1 921)、15.3%(223/1 462)，抱嬰率分別為10.9%(209/1 921)、11.4%(166/1 462)，二者比較，P均>0.05。不同年齡間原發不孕、繼發不孕患者的臨床妊娠率、抱嬰率間比較見表1、2。39～40歲原發不孕患者抱嬰率明顯低于繼發不孕者，P<0.05。

表1 不同年齡原發不孕、繼發不孕患者的臨床妊娠率比較

表2 不同年齡原發不孕、繼發不孕患者的抱嬰率比較

注：與原發不孕者比較，#P<0.05。

不同不孕原因間臨床妊娠率、抱嬰率比較見表3。女性因素不孕患者臨床妊娠率、抱嬰率均低于混合因素者，P均<0.05。

表3 不同不孕原因臨床妊娠率、抱嬰率比較

不同IUI周期次數之間臨床妊娠率與抱嬰率間比較差異無統計學意義。見表4。

表4 不同IUI周期次數臨床妊娠率、抱嬰率比較

3 討論

IUI是將精液經體外處理后獲得一定數目的活動力高的精子，然后將這些精子注入女方宮腔內以獲得妊娠的一種輔助生殖技術。IUI是一項常用的治療不孕癥的技術，由于其方法簡單，創傷性小，費用較低，其較易被不孕癥患者接受，在臨床中得到了廣泛的應用，但由于影響IUI妊娠率的因素較多，IUI妊娠率一直較低。如何提高及改善IUI助孕成功率一直是大家共同探討的課題。IUI適應證和時機的選擇十分重要，IUI的適應證選擇不當，將會影響IUI的妊娠結局。同時，卵子與精子的結合發生在特定的時間，因此IUI的時機選擇是妊娠率高低的基本條件。精子密度對IUI周期妊娠率起著重要的作用，對于少、弱精患者，需要預先行精液上游試驗，以了解患者的精液情況，指導患者下一步的助孕方案。對于嚴重少弱精且上游后精子密度仍然較差的患者可以考慮行IVF助孕。IUI可以采用自然周期監測排卵或促排卵方案。研究表明促排卵周期妊娠率顯著高于自然周期妊娠率[9,10]，但是，促排卵周期時存在卵巢過度刺激、多胎風險，所以采用何種方式應該依據患者具體情況決定，若采用促排卵周期則應注意促排卵藥物劑量。本資料中IUI的臨床妊娠率為15.0%，抱嬰率為11.1%，與文獻[10]中報道相符。本研究中所有周期均在促排卵周期完成，通過嚴格篩選入組條件(IUI授精時機、男方精液標準統一)，旨在研究影響IUI結局的可能原因，探討影響IUI結局的預測因素，進一步提高及改善助孕成功率。

女方年齡是影響妊娠率的一個重要因素[11,12]，隨著女性年齡增加，卵巢儲備功能下降，生育能力明顯降低。其原因可能與卵子質量下降、子宮內膜容受性降低、內分泌功能減退等有關[13]。本研究結果顯示，各年齡組之間的臨床妊娠率、抱嬰率相比差異有統計學意義，這與Laka等[12]研究結果一致。我們得出年齡>40歲患者IUI妊娠率明顯降低，因此針對這類患者應慎選IUI[14,15]。

本研究中盡管繼發不孕患者的妊娠率與抱嬰率(15.3%，11.4%)略高于原發不孕患者(14.8%，10.9%)，但兩者比較差異無統計學意義。這說明繼發性不孕夫婦曾經有妊娠史，已基本排除受精障礙等不易查明的不孕因素，故再次妊娠率可能稍高，但不孕類型并不是預測妊娠結局的準確指標[16]。不孕病因與臨床妊娠率IUI的不孕病因中，妊娠率最高的為男女混合因素，其次為男性因素，妊娠率最低的為不明原因不孕，這也提示不孕癥患者要重視不孕原因的篩查，這有助于選擇助孕方案、提高助孕成功率。由本研究可見，隨著IUI周期次數增多，臨床妊娠率及抱嬰率有所下降，多組間比較后得出1次IUI患者的妊娠率高于2次者，其余各周期間IUI成功率比較差異無統計學意義。鑒于3次及以上IUI并不會明顯降低妊娠率，但卻能提高臨床累積妊娠率，故進行多次IUI是有必要的。趙芳等[17]主張2～3個IUI周期仍未妊娠的患者應行進一步檢查或轉IVF。Yang等[18]認為，累計3個周期的IUI治療對于<35 歲的不孕女性是最佳的。

綜上所述，IUI的成功率仍較低，女性年齡<40歲、提高IUI周期次數是提高IUI妊娠結局的重要因素，臨床中應綜合分析女性年齡、不孕類型、不孕原因選擇合適助孕方案。

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Clinical effect and influencing factors of pregnancy after intrauterine insemination with the husband′s sperm in 2 140 cases of infertile women

ZHUJuan1,MAYanlin,HUANGYuanhua,LUWeiying,ZHANGYi,HUANGWei,LIQi,YANGZaijia

(1TheFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,Haikou570102,China)

Objective To observe the clinical effect of intrauterine insemination (IUI) with the husband′s sperm on pregnancy in 2 140 cases of infertile women, and to analyze its influencing factors. Methods Totally 2 140 cases of infertility women treated with IUI for 3 383 ovulation-promoting cycles of intrauterine insemination with the husband′s sperm were retrospectively analyzed. We used B ultrasound to calculated HCG day′s follicles with diameter ≥14 mm and to measure the endometrial thickness. Thirty days after IUI, the clinical pregnancy rate, delivery rate, abortion rate, ectopic pregnancy rate, and multiple pregnancy rate were calculated. The correlations between clinical pregnancy rate, delivery rate, and the following factors, including infertile patients′ age, type of infertility, indications, and times of IUI, were analyzed. Results In the 3 383 IUI cycles, the mean number of HCG day′s follicles with diameter ≥14 mm was (2.6±1.9), and the mean endometrial thickness was (9.4±2.0) mm. Thirty days after IUI, the clinical pregnancy rate was 15.0% (508/3 383), and delivery rate was 11.1% (375/3 383). The abortion rate was 16.9% (86/508). Ectopic pregnancy rate was 8.9% (45/508), including 4 cases of heterotopic pregnancy, 58 cases of twin pregnancy, 8 cases of triplet pregnancy, 3 cases of quadruplet pregnancy, and the multiple pregnancy rate was 13.6% (69/508). The group of women with age >40 mm years had significantly lower clinical pregnancy rate and delivery rate than the other groups (allP<0.05). The clinical pregnancy rates of patients with primary and secondary infertility were 14.8% (285/1 921) and 15.3% (223/1 462), and the delivery rates were 10.9% (209/1 921) and 11.4% (166/1 462), respectively (allP>0.05). In 39 to 40 years old women, the delivery rate of patients with primary infertility was significantly lower than that of patients with secondary infertility (P<0.05). The clinical pregnancy rate and the delivery rate in patients with female factor infertility were lower than those in patients with the mixed factors (allP<0.05). There were no statistically differences in clinical pregnancy rate and delivery rate between different IUI cycles. Conclusions The success rate of IUI is still low. For the cases with maternal age <40, increasing the number of IUI cycles is an important factor for improving the outcome of IUI pregnancy. Therefore, the clinical comprehensive analysis of the age, type of infertility, infertility reason should be taken in order to choose appropriate assisted reproduction scheme.

infertility; intrauterine insemination; artificial insemination by husband; artificial insemination; clinical pregnancy rate; delivery rate

國家自然科學基金資助項目( 81460034)；海南省重大科技項目(ZDZX2013003)；海南省自然科學基金資助項目(812201)；海南省哲學社會科學規劃課題[(HNSK(QN)15-23]。

朱娟(1983-)，女，碩士，主治醫師，講師，主要研究方向為婦科生殖與內分泌。E-mail: zhujuan2007@163.com

羊在家(1982-)，男，碩士，講師，主要研究方向為衛生管理、衛生經濟學。E-mail: yang_zaijia@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.19.001

R711.6

A

1002-266X(2017)19-0001-04

2016-10-31)