動脈瘤栓塞術中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚的最佳靶控輸注半數有效量探討

李 佳，歐 珊(成都市第一人民醫院麻醉科，四川 成都 610041)

動脈瘤栓塞術中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚的最佳靶控輸注半數有效量探討

李 佳，歐 珊
(成都市第一人民醫院麻醉科，四川 成都 610041)

目的 觀察動脈瘤栓塞術中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚最佳靶控輸注(TCI)半數有效劑量。方法 選取接受介入下栓塞治療的動脈瘤患者25例，丙泊酚的初始靶控濃度為3.0 μg/ml，采用改良序貫法調節，術畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。分別記錄入室時(T0)、誘導后(T1)、插入喉罩后5 min(T2)、切皮時(T3)、彈簧圈放置完畢后(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)，記錄麻醉維持階段BIS穩定時丙泊酚TCI速度、術中追加順式阿曲庫銨的例數、血管活性藥物使用情況、停藥后拔除喉罩時間及可以進行神經功能評估的時間。結果 25例患者均成功完成了手術，術中沒有體動，根據生命體征及BIS值調節丙泊酚用量發現，動脈瘤栓塞術中喉罩全身麻醉維持期間丙泊酚TCI半數有效劑量為2.1 μg/ml，在該劑量下患者血流動力學平穩。結論 喉罩全身麻醉下動脈瘤介入治療中麻醉維持時丙泊酚TCI半數有效劑量為2.1 μg/ml。

喉罩；全身麻醉；動脈瘤栓塞術；丙泊酚；半數有效量

顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發性蛛網膜下腔出血的最常見原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占多數，大部分發生于腦底動脈環前半部。隨著微創介入治療的發展，顱內動脈瘤彈簧圈栓塞術(即將電解可脫卸彈簧圈經股動脈穿刺導管送入顱內動脈瘤內引起瘤體栓塞來達到閉塞動脈瘤的目的)成為簡捷、微創、定位準確而且療效顯著的方法，是目前治療顱內動脈瘤的一種重要方法。介入下動脈瘤栓塞術一般采用全身麻醉、靜吸復合及全憑靜脈均可。由于顱內動脈瘤栓塞手術時間較短、手術室外的介入導管室廢氣處理系統不完善等原因，我院采用喉罩下全憑靜脈麻醉，血流動力學較平穩，且因為較少使用肌松劑，術后返回病房安全性高。本研究旨在探討喉罩全身麻醉下動脈瘤介入治療術中丙泊酚的最佳靶控輸注(target controlled infusion，TCl)維持劑量。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年1月至2016年3月在全麻下實施顱內動脈瘤介入治療的患者25例患者，男14例，女11例，年齡30～50歲，體重(52.6±9.3) kg，ASAⅡ～Ⅲ級，其中合并高血壓病史7例，合并ST-T改變、T波改變等心電圖異常4例。發病就診時間0～3天，病變均為顱內動脈瘤(術前均由腦血管造影確診)，排除昏迷患者[格拉斯哥昏迷評分法(glasgow coma scale,GCS)≤8分為昏迷]。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術前常規禁食12小時、禁飲4小時，進入介入導管室后，監測五導聯心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度和腦電雙頻指數(BIS)，面罩吸氧，開放上肢靜脈通路，靜脈按1∶1輸注林格氏液和琥珀酰明膠(長源雪安)。靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚采用TCI模式由1.0 μg/ml開始逐漸增至3.0 μg/ml進行麻醉誘導。插入雙腔喉罩后連接麻醉機進行機械通氣，吸入空氧混合氣體，調節呼吸參數，維持呼末二氧化碳30～35 mmHg。麻醉維持：采用全憑靜脈麻醉，瑞芬太尼0.05～0.1 μg/(kg·min)，BIS維持在45～55[1]，丙泊酚TCI初始濃度為3.0 μg/ml，根據BIS調節丙泊酚泵入速度，相鄰濃度比為1∶1.1，若BIS<45，則下一例患者靶濃度為2.73 μg/ml，若BIS>55，則下一例患者靶濃度為3.3 μg/ml，以此類推。術畢停用瑞芬太尼和丙泊酚。若術中患者發生體動根據手術需要間斷靜脈注射順式阿曲庫銨。

采用多功能監護儀連續監測平均動脈壓(MAP)、心電圖、心率(HR)、脈搏血氧飽和度、呼末二氧化碳及BIS等，維持循環穩定。低血壓定義為MAP< 65 mmHg或與麻醉前基礎值比較MAP下降>30%，并持續1 min以上，給予多巴胺1～3 mg。心動過緩定義為：HR<45次/分，靜脈注射阿托品0.25～0.5 mg。為預防腦血管痙攣，靜脈輸注尼莫地平0.5～4 μg/(kg·min)，并根據血壓調整輸注速度。如果血壓升高>基礎值20%，給予烏拉地爾10 mg靜脈滴注，如果血壓升高的同時伴HR>110次/分，靜脈注射艾司洛爾10～20 mg。

1.2.2 觀察指標 分別記錄入室時(T0)、誘導后(T1)、插入喉罩后5 min(T2)、切皮時(T3)、彈簧圈放置完畢后(T4)、拔除喉罩后5 min(T5)的MBP和HR，記錄麻醉維持階段BIS穩定5分鐘以上時丙泊酚TCI速度、術中追加順式阿曲庫銨的例數、血管活性藥物使用情況；觀察停藥后拔除喉罩時間及可以進行神經功能評估的時間。

1.3 統計學方法 應用SPSS 20.0版軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，升降序貫法所得數據采用Probit法計算丙泊酚Ce50及其95%可信區間，血流動力學數據采用單因素方差分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中術后情況 所有病例全身麻醉效果滿意，血流動力學平穩，平均手術時間(3.01±0.87)h，術中MAP 55～98 mmHg，HR 54～76次/分。術中未出現嚴重心律失常，無術中因體動追加肌松藥者，停藥后(5.53±1.46)分鐘可以拔除喉罩，停藥后(8.94±2.07)分鐘患者完全清醒，可以配合外科醫生進行簡單的神經功能判斷。

2.2 丙泊酚Ce50及其95%CI 計算得出動脈瘤栓塞術中患者使用喉罩全身麻醉維持期間，丙泊酚靶控輸注的EC50為2.1 μg/ml，95%可信區間為1.86～2.25 μg/ml，見圖1。

圖1 序貫法測定丙泊酚TCI半數有效量

2.3 圍術期血流動力學改變及術中情況 麻醉維持階段患者血流動力學平穩，各時點MAP和HR值差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 圍術期血流動力學

3 討論

動脈瘤介入治療術因為手術時要求患者無體動，呼吸幅度不影響手術操作，所以目前基本采用全身麻醉且控制呼吸。栓塞過程中，避免動脈瘤跨壁壓增高是預防動脈瘤破裂最重要的方法，所以力求術中及拔管時血流動力學平穩[2]。喉罩因為對聲門刺激小，簡單易學被廣泛用于動脈瘤介入手術中[3]，為避免喉罩在控制呼吸中導致患者胃脹，我院采用雙腔喉罩。有研究顯示，氣管插管時丙泊酚的半數有效濃度EC50為4～6 μg/ml，而置入喉罩時丙泊酚EC50為(2.43±0.03) μg/ml，95%可信區間為2.05～2.89 μg/ml[4]，使用喉罩麻醉誘導及維持過程丙泊酚用藥量明顯減少，麻醉復蘇時間明顯加快，圍術期血流動力學更加平穩。有實驗得出，全憑靜脈麻醉用于動脈瘤栓塞術在術后拔管躁動等方面優于靜吸復合麻醉，且可減少介入導管室的麻醉廢氣污染[5]。將喉罩與全憑靜脈麻醉相結合成為我院動脈瘤介入手術的首選。

動脈瘤患者因為大多因為蛛網膜出血病導致的相應癥狀或動眼神經麻痹而就醫，發病后一部分患者會因腦心綜合征發生心電圖異常，一部分患者會有血壓升高、體溫升高，且該類手術要求術后盡量早期進行神經功能評估，以便了解動脈瘤栓塞術的效果，基于這些特點，動脈瘤需要做介入治療的患者是否適應于普遍推薦的丙泊酚TCI劑量是我們這次研究的初衷。

序貫法可簡便地測定藥物EC50值，可節約病例數并獲得準確度較高的數據[6]。序貫法適用于起效較快的實驗[7]，本研究顯示，動脈瘤栓塞術中丙泊酚EC50為2.1 μg/ml，95%可信區間為1.86～2.25 μg/ml，低于一般手術推薦的成人麻醉維持劑量3.5～4.5 μg/ml[8]。在該劑量下，麻醉維持階段患者血流動力學平穩，MAP和HR的變化較小，BIS45～55，術畢均能在短期內配合外科醫生進行簡單的神經功能評估，術后回訪無術中知曉的發生。通過圍術期血管活性藥物使用觀察，我們發現此類患者多巴胺使用比例較高，25例患者共有9人次使用(36%)，這可能與患者術前禁食禁飲，同時加上為了腦保護使用甘露醇造成患者體內血容量相對不足有關；25例患者共有1人次使用阿托品(4%)，2人次使用烏拉地爾(8%)，數量都不多。

個體化麻醉是我們一直追求的目標，動脈瘤介入手術有其自身的特點，本研究為廣大麻醉醫生提供一個參考，此類手術若在喉罩下全憑靜脈麻醉，維持階段丙泊酚EC50為2.1 μg/ml。

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R614.2

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1672-6170(2017)02-0062-03

2016-09-11；

2017-01-06)