超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯用于開腹結直腸癌術鎮痛效果觀察

羅 瑤，楊 笛，楊欽焱，魏新川，劉 楊，馬 丁，萬永靈(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

超聲引導下雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯用于開腹結直腸癌術鎮痛效果觀察

羅 瑤，楊 笛，楊欽焱，魏新川，劉 楊，馬 丁，萬永靈
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 觀察超聲引導下行雙側腹橫肌平面阻滯復合腹直肌后鞘阻滯在開腹結直腸癌手術的鎮痛效果及術后康復效果。方法 將60例全麻下行開腹結直腸切除術患者用隨機數字表法分成試驗組(TR組)及對照組(C組)各30例，TR組給予腹橫肌平面阻滯(TAPB)復合腹直肌鞘阻滯(RSB)及常規全身麻醉組，C組為常規全身麻醉組，兩組術后均行靜脈自控鎮痛(PCIA)。比較兩組術中及術后靜脈自控鎮痛(PCIA)中舒芬太尼用量、24 h鎮痛泵按壓次數、術后4、8、16、24、36、48 h靜息及運動時視覺模擬評分(VAS評分)、腸蠕動肛門排氣時間以及早期下床活動時間等早期康復指標。結果 與C組比較，TR組術中、術后舒芬太尼用量較少(P<0.05)，24 h鎮痛泵按壓次數少(P<0.01)，術后4、8、16 hVAS評分，腸蠕動時間及早期下地時間少，差異均有統計學意義(P< 0.05)。兩組術中收縮壓、舒張壓、心率、SpO2均在正常范圍，組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)。TR組未見腹橫肌平面阻滯穿刺引起的不良反應。結論 超聲引導下的腹橫肌平面阻滯及腹直肌鞘阻滯定位準確，可減少術中及術后鎮痛泵舒芬太尼用藥量，對開腹結直腸癌手術患者術后鎮痛效果好，腸蠕動，肛門排氣及早期下床時間縮短，有助于患者早期恢復。

超聲引導；腹橫肌平面阻滯；腹直肌鞘神經阻滯；鎮痛；早期康復

開放性腹部手術切口術后痛感強烈、持續時間長，導致術后臥床時間延長而增加并發癥發生，影響術后康復[1～3]。隨著超聲引導神經技術廣泛應用，研究顯示開腹手術于術前或術后區域神經阻滯聯合術后靜脈鎮痛的效果優于單純術后靜脈鎮痛[4，5]。有研究指出單純的腹橫平面阻滯(transversus abdominis plane block，TAPB)阻滯平面在T10以下[6]，腹直肌鞘神經阻滯(rectus sheath block analgesia，RSB)可以阻滯腹壁雙側感覺傳入，對腹中線手術可以獲得良好的鎮痛效果[7]。我們擬進行前瞻性隨機對照試驗，采用術前[8]超聲引導下單次腹橫肌平面阻滯復合腹直肌后鞘阻滯術應用于開腹結直腸切除術，觀察對術中鎮痛藥物用量及術后鎮痛效果和早期康復指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1～11月全麻下行結直腸切除術患者60例，所有患者切口為臍至恥骨聯合間正中切口，并由同一組外科醫生完成手術。納入標準：ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級，年齡31～75歲，體重40～80 kg。排除標準：嚴重心肺肝腎功能不全，內分泌系統及嚴重感染性疾??；無酒精、鎮痛鎮靜類藥物濫用史及開腹手術史，臨床明確診斷嚴重凝血功能障礙；出于任何原因不能配合研究的。采用隨機數字表法分為試驗組(TR組)與對照組(C組)，每組各30例，兩組年齡、性別、體重、ASA分級、麻醉和手術時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05) ；兩組患者術后24 h內的生命體征平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、氧飽和度(SPO2)均在正常范圍組間比較差異無統計學意義 (P> 0.05)。均與家屬及患者簽署知情同意書，并經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 C組采用全憑靜脈麻醉：全麻誘導使用丙泊酚輸注采用血漿濃度靶控模式，丙泊酚的初始靶控濃度為3 mg/L；舒芬太尼0.2 μg/kg和苯磺酸鹽順式阿曲庫胺0.15 mg/kg靜脈推注。氣管插管后機械通氣，設定潮氣量 6～8 ml/kg，呼吸頻率 10～14次/分，維持呼末二氧化碳(ETCO2)在35～45 mmHg。術中麻醉維持：手術開始前3 min，采用血漿靶控輸注瑞芬太尼，維持靶濃度為3～5 μg/L，丙泊酚靶控濃度維持在3.0～ 5.0 mg/L，麻醉過程中根據患者的血壓較基礎升高20%及以上追加舒芬太尼0.1 μg/kg，間斷靜注苯磺酸鹽順式阿曲庫胺0.06～0.08 mg/kg維持肌松，麻醉期間維持BIS值于40～60。TR組在上述全憑靜脈麻醉前加用超聲(GE公司Venue50，高頻線陣探頭)引導下采用平面內進針行腹橫肌平面阻滯(TAPB)復合腹直肌后鞘阻滯。腹橫平面阻滯(TAPB)：阻滯點為肋緣下與腋中線交點，明確腹外斜肌(EOM)、腹內斜肌(IOM)、腹橫肌(TAM)各層解剖結構后，1%利多卡因局部麻醉后使用貝朗22 g 120 mm 絕緣阻滯針，在超聲引導下采用平面內進針到達腹內斜肌及腹橫肌筋膜之間的間隙，回抽無血無氣后，先用1 ml生理鹽水行水分離后再推注0.25% 羅哌卡因15 ml，超聲下觀察藥物的擴散情況，對側采用相同方式行TAP阻滯(見圖1)。腹直肌鞘阻滯(RSB)：阻滯點選擇超聲探頭從腹白線平臍平面開始掃描，確認腹直肌后，再逐漸往外尋找腹直肌外側緣為進針點，到達腹直肌后鞘回抽無血無氣，1 ml生理鹽水行水分離后注射0.25% 羅哌卡因15 ml(圖2)。阻滯完畢后20 min測量阻滯平面，確認無局麻藥中毒反應，并常規備有脂肪乳等搶救措施。神經阻滯由固定兩位麻醉醫師完成。術后鎮痛評分及觀察：選擇一位不參與麻醉過程的醫師獨立完成術后視覺模擬評分法(Visual Analogue Score，VAS)及術后觀察。兩組術后均用靜脈自控鎮痛泵(PCIA)配方為：舒芬太尼 1μg/ml+曲馬多 5 mg/ml+托烷司瓊5 mg共120 ml，持續輸注2 ml/h，追加PCA0.5 毫升/次，鎖定時間 15 min。

圖1 腹橫肌阻滯(TAPB)超聲影像 a注藥前：由皮膚到腹腔依次為：腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫??；b注藥后：腹內斜肌和腹橫肌間的液性暗區為擴散的局麻藥物(藍色月牙區域)

圖2 腹直肌鞘阻滯(RSB)超聲影像 a注藥前：腹直肌;b注藥后：局麻藥物在腹直肌和后鞘間擴散(藍色三角區)

1.3 觀察指標 ①兩組術中舒芬太尼的用量、術后24 h鎮痛泵按壓次數。②兩組術后 4、8、16、24、36、48 h靜息及運動時視覺模擬評分(VAS評分) (0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛)。③記錄術后康復指標：術后腸蠕動肛門排氣恢復時間，術后早期下床時間，惡心、嘔吐(PONV)、等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法 數據以 SPSS 10.0 統計軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，正態分布計量資料使用獨立樣本t檢驗，非正態分布計量資料及等級資料使用秩和檢驗，計數資料使用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中術后舒芬太尼總量及術后24 h鎮痛泵按壓次數比較 TR組均顯著低于C組，差異有統計學意義，見表1。

表1 兩組術后24 h鎮痛泵按壓次數及術中術后舒芬太尼總用量比較

2.2 術后鎮痛評分 TR組4、8、16 h靜息、運動VAS評分均低于C組，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組各時點的靜息和運動VAS評分比較 (n=30)

*與C組比較，P< 0.01

2.3 術后康復指標 TR組術后腸蠕動恢復時間和開始下床活動時間短于C組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 腸蠕動肛門排氣和開始下床時間比較 (h)

2.4 兩組不良事件發生情況比較 兩組各發生惡心2例，但均無嘔吐。TR組未發生腹腔內注射、肝挫傷、脾挫傷、穿刺點感染等相關的不良反應發生。

3 討論

開腹結直腸癌手術的疼痛，主要是因下腹部切口痛和內臟神經牽拉損傷引起，尤以切口痛為劇。切口痛的感覺神經主要來源于T6～L1神經前支。由于T6～8神經前支幾乎平行肋緣走向，并在劍突下離開肋間，進入腹直肌和腹直肌后鞘之間[9～11]，復合RSB可以使羅哌卡因在腹直肌鞘內擴散，充分阻斷T6～8神經前支，減輕內臟神經痛；選擇在肋緣下腋前線行TAPB能有效阻滯T9～12神經，這樣就加強了對該類手術切口痛和內臟牽拉痛的鎮痛效果。

選擇在全身麻醉和手術前行TAPB和RSB基于兩個理由：首先患者腹壁解剖層次在術前是相對完整的，降低了局麻藥物入血、腹腔內注射等穿刺風險，同時羅哌卡因在腹橫肌平面和腹直肌后鞘內擴散相對充分，加強了對下腹部切口的鎮痛效果。其次TAPB和RSB是基于阻斷了外科損傷對外周神經末梢的疼痛刺激，從而阻斷外周傷害性刺激上行向中樞的傳導，抑制中樞的痛覺敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發生，減少了阿片類鎮痛藥的使用，從而減輕了阿片類藥物的副作用，大量的臨床研究也證實TAP阻滯確實能減少術后阿片類藥物的使用，并增強鎮痛效果[12～14]。本研究TR組術中和術后的舒芬太尼總量、術后24 h鎮痛泵按壓次數較C組低也支持上述觀點。

阿片類藥物具有很強的鎮痛作用，但是其存在較大的個體化差異，容易出現中樞性呼吸抑制或者鎮痛不足、惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留、胃腸道蠕動減慢等副作用，減少阿片類藥物鎮痛藥物的應用已成為加速康復外科的重要措施之一[15，16]。TR組術前加用腹橫肌平面阻滯復合腹直肌鞘阻滯，良好鎮痛效果減少了術中術后舒芬太尼用量，使術后腸道蠕動時間，肛門排氣時間、早期下床活動時間低于C組，促進患者早期康復。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，已被證實有鎮痛時效長，毒性小，心臟毒性低等特點[17]。但 TAP 阻滯的理想羅哌卡因的濃度和容量在目前的研究尚沒有明確定論。羅哌卡因單次外周神經阻滯時間一般為12 h[18]，本研究TR組在術后16 h內靜息和運動VAS評分低于C組，考慮是腹壁肌肉之間潛在的筋膜腔隙延緩了局麻藥的吸收、代謝所致。而兩組在術后24～48 h靜息和運動VAS評分差異無統計學意義，考慮為TR組羅哌卡因鎮痛效果消失后，術后鎮痛效果均由靜脈自控鎮痛泵(PCIA維持)。故術后復合靜脈鎮痛泵行多模式鎮痛補給[19]是必要的。

綜上所述，超聲引導TAP阻滯技術安全性良好、定位準確，目前已經廣泛應用于臨床麻醉[20]，本研究中TR組也未發生腹腔內注射、肝挫傷、脾挫傷等穿刺并發癥；在開腹結直腸癌手術中將TAPB復合RSB應用于術前，能明顯減少術中及術后手術患者舒芬太尼用量，減少阿片類藥物胃腸蠕動減慢等副作用，促進患者早期康復，但對于腹部有手術疤痕史的患者，該神經阻滯方法的鎮痛效果尚待觀察。

[1] Wu CL，Raja SN.Treatment of acute postoperative pain[J].Lancet，2011，377：2215-2225.

[2] khan SA，khokhar HA，Nasr ARH，et al.Effect of epidural analgesiaon bowel function in laparoscopic colorectal surgery：a systematic reviewand meta-analysis [J].SurgEndosc，2013，27：2581-2591.

[3] Johns N，O'Neill S，Vehtham NT，et al.Clinical effectiveness of transversus abdominis plane(TAP)block in abdominal surgery：asystematic review and meta-analysis[J].Colorectal Dis，2012，14(10)：635-642.

[4] Bharti N，Kumar P，Bala I，et al.The efficacy of a novel approach to transversus abdominis plane block for postoperative analgesia after colorectal surgery [J].Anesth Analg，2011，112(6)：1504-1508.

[5] Dewinter G，Van de Velde M，Fieuws S，et al.Transversus abdominis plane block versus perioperative intravenous lidocaine versus patient-controlled intravenous morphine for postoperative pain control after laparoscopic co；orectal surgery：study protocol a postoperative，randomized，double-blind controlled clinical trial[J].Trials，2014，15：476.

[6] Tran TM，Ivanusic JJ，Hebbard P，et al.Determination of spread of injectate after ultrasound-guided transversus abdominis plane block：a cadaveric study.Br J Anaesth，2009，102(1)：123-127.

[7] Bashandy GM，Elkholy AH.Reducing postoperative opioid consumption by adding an ultrasound-guided rectus sheath block to multimodal analgesia for abdominal cancer surgery with midline incision.AnesththPain Med，2014，4(3)：e18263.

[8] De Oliveira GS Jr，Castro-Alves LJ，Nader A，et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperativepain outcomes after laparoscopic surgery：a meta analysis ofrandomized controlled trials [J].Anesth Analg，2014，118 (2)：454-463.

[9] Hadzic A.Hanzic’s peripheral nerve blocks and anatomy for ultrasound-guided regional anesthesia[M].Translated by Li Q.2 nd Edition.Beijing：Peking University Medical Press，2014：342-343.

[10]田玉科.超聲定位神經阻滯圖譜[M].北京：人民衛生出版社，2011，12：170-179.

[11]Sviggum HP，Niesen AD，Sites BD.et al.Trunk blocks 101：transversus abdominis plane，ilioinguinal-iliohypogastric，and rectus sheath blocks[J].Int Anesthesiol Clin，2012，50(1)：74-92.

[12]Findlay JM，Ashraf SQ，Congahan P.Transversusabdominis plane(TAP) blocksdAreview[J].Surgeon，2012，10(6)：361-367.

[13]Findlay JM，Ashraf SQ，Congahan P.Transversus abdominis plane(TAP) blocks-A review[J].The Surgeon，2012，10：361.

[14]Faraj W，Abdallah MD，Vincent W，et al.Transversus abdominis plane block.A sysmatic review[J].Regional Anerthesia and Pain Medicine，2012，2(37)：193.

[15]Zwicker JD，Zhang Y，Ren J，et al.Glial TLR4 signaling does not contribute to opioid-induced depression of respiration of respiration.JApplPhysiol(1985)，2014，117(8)：857-868

[16]Kehlet H，Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery [J].Ann Surg，2008，248(2)：189-198.

[17]劉延玲，高俊山，胡文晟.不同鎮痛方法在上腹部手術術后鎮痛的臨床觀察[J].麻醉與鎮痛，2012，31 (19)：90-91.

[18]Casatia A，Fanelli G，Cappelleri G，et al.A clinicalcomparison of ropivacaine，0.75%，ropicacaine1% or bupivacaine 0.5% for interscalene brachial plexus anaesthesia[J].Eur J Anaestheriol，1999，16(11)：784-789.

[19]Wilkinson KM，Krige A，Brearley SG，et al.Thoracic Epidural analgesia versus Rectus Sheath Catheters for open midline incisions in major abdominal surgery within an enhanced recovery programme(TERSC)：study protocol for a randomised controlledtrial[J/OL].Trials，2014，15：400.

[20]Ra YS，Kim CH，Lee，GY，et al.The analgesic effect of the ultrasound-guided transversus abdominis plane block after laparoscopic cholecystectomy[J].Korean J Anesthesiol，2010，58(4)：362-368.

Postoperative analgesic effect of ultrasound-guided combination of bilateral transversus abdominis plane block with rectus sheath block in colorectal surgery

LUOYao，YANGDi，YANGQin-yan，WEIXin-chuan，LIUYang，MADing，WANYong-lin
(DepartmentofAnesthesiology，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072,China)

YANGDi

Objective To observe the postoperative analgesic and recovery effect of ultrasound-guided combination of bilateral transversus abdominis plane block (TAPB) with rectus sheath block (RSB) in colorectal surgery.Methods Sixty patients undergoing an open colorectal resection were randomly divided into TR group or control group，30 in each group.The TR group

ultrasound-guided combination TAPB with RSB after routine general anesthesia.The control group received routine general anesthesia alone.The patients in the both groups used patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) after operation.The sufentanil dosage，PCIA demand，visual analogue scale (VAS score) in 4，8，16，24，36 and 48 h after surgery，and recovery time of peristalsis，passage of gas by anus and early ambulation were compared between the two groups.Results Compared to the control group，the sufentanyl dosage in the TR group was less during and after operation (P< 0.05)，the 24 h PCIA demand was fewer (P< 0.01)，the VAS scores was lower after 4，8 and 16 h of operation and time of peristalsis and early ambulation was earlier (P< 0.05).The postoperative systolic blood pressure (SBP)，diastolic blood pressure (DBP)，heart rate and SPO2 were all in normal range in the both groups and there were no statistic differences between the two groups (P> 0.05).There were no complications related to the nerve block procedures in the TR group.Conclusion Ultrasound guided TAPB combined with RSB have accurate positioning.The treatment can reduce the use of sufentanil in operative and PCIA.It is good for postoperative analgesia of patients with open colorectal resection and shortens the recovery time of peristalsis and passage of gas by anus.All these can promote the recovery.

Ultrasonograph； Transversus abdominis plane block； Rectus sheath block analgesia； Analgesia； Early rehabilitation

R614.4

A

1672-6170(2017)02-0055-04

2016-12-21；

2017-01-15)